※プロモーションを含みます
6回目はQ波、心筋梗塞(前半)です。
Q波
R波の前にある陰性波。
正常Q波
幅が1mm(0.04秒)未満、深さがR波の1/4未満。(幅1mm未満、深さ1mm未満という基準もあり)
左側リード(ⅠaVL・V5V6)でみられるsmall q波(中隔性q波)は正常です。(心室中隔の興奮)
異常Q波
異常Q波とは
①Q波の幅が1mm以上＋深さがR波の1/4以上 (深さ1mm以上という基準もあり)
②V1～V3のq波(大きさによらず)は異常Q波です
③QS型のQRS
※必ず左脚ブロックとWPW症候群を除外します。
Ⅲのみ、aVLのみに見られる異常Q波は病的意義はないとされています。(ⅢやaVLは正常QRS電気軸のはずれにあるため。)
ゴロ q波・Q波が出現する疾患
エヴァンゲリ〇ン新劇場版Q
ミサト「①シンジ、②シンジ、③シンジ、④シンジ！！大変よ！」
そこには
⑤右胸心で⑥COPDで⑦肥満で⑧左脚がレゴブロックのエヴァ(⑨WPW←エヴァの顔)が！！
①心筋梗塞
②心筋炎
③心筋症
④心室肥大(左室肥大)
⑤右胸心
⑥COPD
⑦肥満 ⅡⅢaVFに出ることあり
⑧左脚ブロック
⑨WPW症候群(C型)
＋α心室瘤、アミロイドーシス、やせ型(aVLに出ることあり)
noteに心電図ゴロをまとめました。是非、ご覧ください↓
急性冠症候群 ACS acute coronary syndrome
急性心筋梗塞、不安定狭心症などは冠動脈プラークの破綻や血栓による冠動脈の高度狭窄・閉塞を起こし、心筋が虚血、壊死に陥る共通の病態です。これらを総称して急性冠症候群(ACS acute coronary syndrome)といいます。
分類
ACS－
ST上昇あり→STEMI
ST上昇なし→NSTE-ACS
NSTE-ACS－
トロポニンT上昇あり→NSTEMI
トロポニンT上昇なし→UAP
ACSの初期治療
ひとまずMONA＋循環器医へ連絡
M morphine モルヒネ静注
O oxygen 酸素投与
N nitroglycerin ニトログリセリン舌下
A aspirin アスピリン投与(バイアスピリン100mg or バファリン81mgを2錠かみ砕いてもらう)
STEMIならカテ室直行！
NSTE-ACSなら
早期の心カテが必要なNSTE-ACS
・トロポニン上昇、陽性のNSTEMI
・薬剤コントロール不良のもの
・安静時胸痛の再発
・広範、高度なST低下
・非持続性心室頻拍の多発や持続性心室頻拍・細動
ACSの根本的治療
1)経皮的冠動脈形成術(PTCA)＝経皮的冠動脈インターベンション(percutaneous coronary intervention：PCI)
2)経静脈的血栓溶解療法(intravenous thrombolytic therapy,thrombolysis)
3)冠動脈バイパス術(coronary artery bypass grafting：CABG)
日本では圧倒的に1)のPCIが多いです。
心筋梗塞 MI：myocardial infarction
冠動脈の閉塞によって心筋に壊死のみられるもの。
突然の胸痛で発症し、心電図に特徴的な所見があらわれる。
急性期には危険な不整脈、心原性ショック、心臓破裂、心不全などが出現しやすく、死亡率も高いため正確な診断と適切な処置が要求されます。
診断のポイント：
ST上昇、異常Q波、冠性T波
※頻拍時の虚血判定 洞性頻脈、心房頻拍、心房粗動、心房細動時のST低下、ST上昇も必ずチェックします。上室性頻拍は虚血の判断は難しい時があります。
原因疾患：冠動脈硬化、冠攣縮、冠動脈塞栓など。
鑑別：
異常Q波 特発性心筋症(拡張型心筋症、肥大型心筋症)、二次性心筋症(筋ジストロフィー、アミロイドーシス)
ST上昇 急性心膜炎、異型狭心症
脳血管障害(特にくも膜下出血)
検査：
CPK、AST、LDH、白血球数 心筋壊死の所見
胸部X-p、心エコー、血液ガス、心筋シンチグラフィー
頻回に心電図を記録し、経過を観察
処置：
CCU管理
心筋梗塞による合併症の治療と予防(不整脈、心不全、ショック、心破裂、血栓塞栓症、急性心膜炎など)
治療：
合併症(不整脈、心不全、ショック)
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
①STEMI(ST上昇型心筋梗塞)と②NSTEMI(非ST上昇型心筋梗塞)があります。
遠方に向かって梗塞部(壊死部)→傷害部→虚血部→正常部と移行します。
STEMIは心不全や心原性ショック、重症不整脈を合併しやすい。
心筋梗塞の時期分類
急性期…発症から1週間以内 急性心筋梗塞 AMI acute myocardial infarction
亜急性期…発症1週間から1ヵ月 亜急性心筋梗塞 RMI recent myocardial infarction
陳旧性期…発症から1ヵ月以上 陳旧性心筋梗塞 OMI old myocardial infarction
※上記の急性期内でさらに分かれます
①超急性期…発症から2時間以内
②急性期…2～24時間
③亜急性期…24時間～7日
ミラーイメージ reciprocal change
心筋梗塞でST上昇している誘導の対側にST低下がみられることです。
ミラーイメージは心筋梗塞に特徴的で、他のST上昇性疾患との鑑別に有用です。
前壁中隔梗塞はV1～V4でSTが上昇。ミラーイメージとしてⅡⅢaVFでSTが低下します。(低下しないことも)
側壁梗塞はⅠaVL・V5V6でSTが上昇。ⅡⅢaVFでSTが低下します。(〃)
下壁梗塞はⅡⅢaVFでSTが上昇。ⅠaVL・V1～V6でSTが低下します。(〃)
後壁梗塞はV7～V9でSTが上昇。V1～V3でSTが低下します。(〃)
心筋梗塞の心電図変化
※ST上昇型心筋梗塞(STEMI)の場合
※小さなr波が残り異常Q波にならないものもあります！特に前壁梗塞(陳旧性心筋梗塞)で波形がV1～V3のpoor r (wave) progressionのみということがあります。
ゴロ 心筋梗塞の心電図変化
新規の ええしご と 数時間からスタートして日給で、1週間で完成 (実際はブラック業務で)2週間でステる
心筋梗塞 ECG T↑ 数時間でST↑、約1日で異常Q波、1週間で冠性T波 2週間でST(戻)る
発症直後～数時間：T波上昇、ST上昇
数時間～1日：異常Q波出現
約3日：ST改善傾向
2日～1週間：冠性T波出現
約2週間：ST正常化
数ヵ月：T波正常化
1年以上：異常Q波残る
※T波上昇時(心筋梗塞超急性期)はトロポニンTやCK-MBは上昇しません。
心内膜下梗塞や後壁梗塞は上記の心電図変化とは異なります。
心内膜下梗塞の心電図変化
①ST低下 ②陰性T波 ③QT時間延長 異常Q波な
後壁梗塞の心電図変化
①V1～V3でST低下(ST上昇のmirror) ②R波の増高(異常Q波のmirror)：V1で5mm≦R波 or S波＜R波 ③高いT波(冠性T波のmirror)←高いT波と分かりづらいことも。(V1～V3では通常でもST上昇やT波上昇がみられるため。)
また、後壁梗塞の心電図所見が”移行帯がV1、V2のみ”ということもあります。(亜急性期、陳旧性期)
もちろん背部誘導(V7～V9)をつければST上昇や異常Q波を観察できます。
非ST上昇型心筋梗塞 NSTEMI＝非Q波心筋梗塞≒心内膜下梗塞
心電図所見：
ST上昇なし
異常Q波なし
陰性T波あり
R波減高あり
急性期は通常の心筋梗塞と同様の症状や心筋マーカーの上昇を認めます。一方、その後の経過で異常Q波は生じず、R波の減高と陰性T波を認めます。
虚血が比較的短時間で解除された場合や、もともと側副血行路が発達していた部位に梗塞が発生したときに認められやすい。
以前は異常Q波が出現する心筋梗塞を貫璧性梗塞、異常Q波が出現しない心筋梗塞を心内膜下梗塞と区別していたが、現在は必ずしも一致しないと考えられています。
今日はここまでです。
皆さん、お疲れ様でした。
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