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6回目はQ波、心筋梗塞(前半)です。
Q波
R波の前にある陰性波。
正常Q波
正常Q波の目安は次の通りです
・幅：1mm (0.04秒) 未満
・深さ：R波の1/4未満
※「幅1mm未満・深さ1mm未満」という基準もあります。
ⅠaVL・V5V6でみられる small q波 (中隔性q波) は正常所見です。
これは心室中隔が興奮することによって生じる波です。
異常Q波
異常Q波：
aVR以外で
1.Q波の幅が1mm以上、かつ深さがR波の1/4以上 (深さ1mm以上という基準もあり)
2.大きさに関わらず、V1～V3のq波は異常Q波と見なされる
3.QS型のQRS
※異常Q波を認めた場合、心筋症や左脚ブロックなどがないかの確認も必要です。
Ⅲ誘導やaVL誘導のみ単一誘導に見られる異常Q波は、通常、病的意義はありません。
（これらの誘導では正常QRS電気軸のずれの影響を受けやすいためです）
ゴロ 異常Q波が出現する疾患
エヴァンゲリ〇ン新劇場版Q
ミサト「①シンジ、②シンジ、③シンジ、④シンジ！！大変よ！」
そこには
⑤右胸心で⑥COPDで⑦肥満で⑧左脚がレゴブロックのエヴァ(⑨WPW←エヴァの顔)が！！
①心筋梗塞
②心筋炎
③心筋症
④心室肥大(左室肥大)
⑤右胸心
⑥COPD
⑦肥満 ⅡⅢaVFに出ることあり
⑧左脚ブロック
⑨WPW症候群(C型)
＋α心室瘤、心アミロイドーシス、やせ型(aVLに出ることあり)
noteに心電図ゴロをまとめました。是非、ご覧ください↓
急性冠症候群 ACS acute coronary syndrome
急性心筋梗塞や不安定狭心症などの冠動脈プラークの破綻や血栓によって冠動脈が高度に狭窄・閉塞し、心筋が虚血および壊死に至る病態。
ACSの初期治療
ゴロのMONA
M morphine モルヒネ静注
O oxygen 酸素投与
N nitroglycerin ニトログリセリン舌下
A aspirin アスピリン投与
STEMIならすぐにカテ室へ！
NSTE-ACSの場合
以下のNSTE-ACSは早期の心カテが必要
・トロポニン上昇を伴うNSTEMI
・薬剤コントロールが不良なもの
・安静時胸痛の再発
・広範囲に高度なST低下
・心室頻拍、心室細動を伴うもの
ACSの根本的治療
1.経皮的冠動脈形成術(PTCA)＝経皮的冠動脈インターベンション(PCI：percutaneous coronary intervention)
2.経静脈的血栓溶解療法(intravenous thrombolytic therapy,thrombolysis)
3.冠動脈バイパス術(CABG：coronary artery bypass grafting)
日本では圧倒的にPCIが多い。
心筋梗塞 MI：myocardial infarction
心筋梗塞は、冠動脈が閉塞して心筋が壊死します。
多くの場合、突然の胸痛を伴い、心電図に特徴的な変化が現れます。
急性期には、不整脈、心原性ショック、心臓破裂、心不全などの危険な合併症が起こりやすく、死亡率も高いため、迅速な診断と治療が必要です。
原因疾患：冠動脈硬化、冠攣縮、冠動脈塞栓など。
鑑別診断：
心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症、異型狭心症、特発性心筋症、脳血管障害（くも膜下出血など）
検査：
血液検査…CPK、AST、LDH、白血球数（心筋壊死の指標）、血液ガス
画像検査…胸部X線、心エコー、心筋シンチグラフィー
頻回に心電図を記録し、経過を観察します。
※頻拍時の虚血判定
洞性頻脈、心房頻拍、心房粗動、心房細動時のST低下やST上昇もチェックします。発作性上室性頻拍(AVRT、AVNRT)では虚血の判断が難しいことがあります。
治療：
合併症（不整脈、心不全、ショック）への対応。
冠血行再建術 PTCA（経皮的冠動脈形成術）、PCI（経皮的冠動脈インターベンション）など。
薬物療法 亜硝酸剤、抗凝固剤など。
STEMIとNSTEMI
①STEMI（ST上昇型心筋梗塞）
心不全や心原性ショック、重症不整脈を合併しやすい。
②NSTEMI(非ST上昇型心筋梗塞)
ST上昇はありませんが、トロポニンなど心筋逸脱酵素の上昇が認められます。
梗塞部位の変化
梗塞は遠位から近位に向かって、壊死部（梗塞部）、傷害部、虚血部、正常部へと移行します。
心筋梗塞の時期分類
1.急性期（急性心筋梗塞 AMI acute myocardial infarction）
発症から1週間以内。最も治療が重要な時期です。
2.亜急性期（亜急性心筋梗塞 RMI recent myocardial infarction）
発症1週間から1ヵ月まで。心筋の回復過程にあり、合併症のリスクに注意が必要です。
3.陳旧性期（陳旧性心筋梗塞 OMI old myocardial infarction）
発症から1ヵ月以上。心筋梗塞後の回復が進み、後遺症や慢性合併症の管理が必要になります。
※急性期の中でも、さらに以下のように分類されます。
1.超急性期…発症から2時間以内
2.急性期…2～24時間
3.亜急性期…24時間～7日
ミラーイメージ reciprocal change
心筋梗塞では、ST上昇がみられる誘導の対側（反対側）にST低下がみられることがあります。これをミラーイメージ（reciprocal change）といいます。この所見は心筋梗塞に特徴的であり、他のST上昇を示す疾患との鑑別に役立ちます。
前壁中隔梗塞では、V1～V4でST上昇がみられ、ミラーイメージとしてⅡⅢaVFでST低下がみられることがあります。
側壁梗塞では、ⅠaVL・V5V6でST上昇がみられ、ⅡⅢaVFでST低下がみられることがあります。
下壁梗塞はⅡⅢaVFでST上昇がみられ、ⅠaVL・V1～V6でST低下がみられることがあります。
後壁梗塞はV7～V9でST上昇がみられ、V1～V3でST低下がみられることがあります。
このミラーイメージにより、梗塞部位を推定しやすくなり、診断の助けとなります。
心筋梗塞の心電図変化
※ST上昇型心筋梗塞(STEMI)の場合
ゴロ 心筋梗塞の心電図変化
新規の ええしご と 数時間からスタートして日給で、1週間で完成 (実際はブラック業務で)2週間でステる
心筋梗塞 ECG T↑ 数時間でST↑、約1日で異常Q波、1週間で冠性T波 2週間でST(戻)る
発症直後～数時間：T波上昇、ST上昇
数時間～1日：異常Q波の出現
約3日：ST改善傾向
2日～1週間：冠性T波が出現
約2週間：STの正常化
数ヵ月：T波の正常化
1年以上：異常Q波が残る
注意点：
発症直後から数時間の間にT波上昇が見られた場合、トロポニンTやCK-MBなどの心筋酵素はまだ上昇しないことがあります。これは心筋梗塞の超急性期に見られる特徴です。
小さなr波が残る場合や、特に前壁梗塞（陳旧性心筋梗塞）では、V1～V3で「poor r-wave progression」のみが見られることがあります。この場合、異常Q波が出現しないことがあります。
心内膜下梗塞や後壁梗塞は、上記の心電図変化と異なるパターンを示します。
心内膜下梗塞の心電図変化
心内膜下梗塞では、通常の心筋梗塞と異なる心電図所見が見られます。特に以下の変化が特徴的です。
心電図所見：
1.ST低下
心内膜下梗塞ではST低下が主にみられます。ST上昇が観察される通常の心筋梗塞とは異なり、ST低下が主体となることが多いです。
2.陰性T波
T波が陰性となることが多く、虚血や梗塞の進行と関連します。
3.QT時間延長
心内膜下梗塞ではQT時間の延長がみられることがあります。これは心筋の電気的回復が遅延していることを示唆します。
※心内膜下梗塞に異常Q波はみられないと考えて大丈夫です。
これらの心電図所見は、心内膜下梗塞を疑う際の重要な手がかりとなります。
後壁梗塞の心電図変化
1.V1～V3でST低下
V1～V3でST低下が観察されます。これは後壁梗塞によるST上昇のミラーイメージです。
2.R波の増高
R波の増高も後壁梗塞の特徴的所見です。V1でR波が5mm以上、またはS波よりR波が高くなることがあります。これは異常Q波のミラーイメージと考えられます。
3.高いT波
T波が高くなることがあります。これは後壁梗塞による冠性T波のミラーイメージと考えられます。
また、後壁梗塞では移行帯がV1またはV2となることがあります（亜急性期、陳旧性期）。
背部誘導（V7～V9）を記録すると、後壁梗塞におけるST上昇や異常Q波を直接観察できる場合があります。
非ST上昇型心筋梗塞 NSTEMI＝非Q波心筋梗塞≒心内膜下梗塞
心電図所見：
1.ST上昇なし
2.異常Q波なし
3.陰性T波あり
4.R波減高あり
急性期には、通常の心筋梗塞と同様に胸痛などの症状や心筋マーカーの上昇がみられます。一方、その後の経過では異常Q波は出現せず、R波減高や陰性T波がみられることが多いです。
NSTEMIは、虚血が比較的早期に解除された場合や、もともと側副血行路が発達している領域で発生した場合にみられることがあります。
以前は、異常Q波が出現する心筋梗塞を貫壁性梗塞、異常Q波が出現しない心筋梗塞を心内膜下梗塞として区別していました。しかし現在では、両者は必ずしも一致しないと考えられています。
NSTEMIはSTEMIと比較して心電図所見が軽微なことが多く、異常Q波も出現しないため、診断には注意が必要です。
今日はここまでです。
皆さん、お疲れ様でした。
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