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9回目は脚ブロック、右脚ブロック、左脚ブロックです。
脚ブロック BBB bundle branch block
右脚ブロック RBBB
右脚の伝導障害によって右室が左室に比べて遅れて興奮する状態です。
心電図では幅の広いQRS波、V1V2でrSR´型のQRS、V5V6で幅の広いS波を認めます。
完全右脚ブロック CRBBB
心電図所見：
1.0.12秒≦QRS
2.V1V2でrsR’型やrSR’型のQRS 必ずR＜R´
3.二次性ST-T変化(ST低下、陰性T波)
4.ⅠaVL・V5V6で幅広いS波(0.04秒以上)
※右室は心筋量が少ないため、右脚ブロック単独では軸の偏位は生じません。
→完全右脚ブロックをみたら軸をチェックして2枝・3枝ブロックではないか確認しましょう。
原因：ほとんどが健常人、その他は心筋梗塞、ASD、ECD、Ebstein奇形など
鑑別(心電図上)：WPW症候群(A型)、右室肥大、心室内変行伝導、Brugada型症候群
不完全右脚ブロック IRBBB
0.10秒≦QRS＜0.12秒
ASDは不完全右脚ブロックと右軸偏位あり
ECDは不完全右脚ブロックと左軸偏位あり
左脚ブロック LBBB
左脚ブロックは、左脚の伝導障害により左室の興奮が遅れる病態です。
※”不完全左脚ブロック”という言葉はほぼ使いません。
心電図所見：
1.0.12秒≦QRS
2.V1V2でrS型またはQS型のQRS
3.二次性ST-T変化(ST上昇、T波上昇)
4.ⅠaVL・V5V6でq波の消失(q波があった場合は左脚ブロックではない)、RR’型(ノッチ)やR型(スラー)のQRS
5.正常軸または左軸偏位
原因：狭心症、心筋梗塞、心筋症、高血圧性心疾患など
合併症：心筋梗塞(原因でもある)、狭心症、徐脈性不整脈、心不全
鑑別(心電図所見)：WPW症候群(B、C型)、左室肥大
Sgarbossa criteria (参考)
左脚ブロック時の心筋梗塞・心筋虚血の有無の判断
①極性が一致した1mm以上のST上昇→５点
②極性が一致した1mm以上のST低下→３点
③極性が一致しない5mm以上のST上昇→２点
合計3点以上で心筋梗塞・心筋虚血が疑われます。(約80～90％の確率)
特異度は高いですが、感度は低いです。
つまりSgarbossa criteriaで0点だったとしても心筋梗塞の可能性はあります。
間歇性(間欠性)脚ブロック
心電図記録内で脚ブロックが出たり消えたりするもの
ER心電図基本編の選択肢と解答を作り、noteにまとめました。
下記から是非、見にきてくださいね。
左脚分枝ブロック(ヘミブロック)
左脚は前枝と後枝に分枝します。
前枝に伝導障害を生じたものを左脚前枝ブロック、後枝に生じたものを左脚後枝ブロックといいます。
前肢ブロックは単独でもしばしば認められます。後枝ブロックは単独でみられることは少なく、2枝または3枝ブロックに合併していることが多い。
左脚前枝ブロック LAH left anterior hemiblock
心電図所見：
1.著明な左軸偏位(－45°以上)を示す。
2.QRS幅は正常範囲内。
3.Ⅰ aVLでqR型、Ⅱ Ⅲ aVFでrS型となる。
4.V5V6に深いS波をみることが多い。
原因：心筋症、高齢者、健常人にも認められることがある
鑑別：
左軸偏位をきたす以下のもの
WPW症候群→B,C型、PR短縮、デルタ波、wide QRS
陳旧性下壁梗塞→異常Q波、冠性T波
左室肥大→左側誘導の高いR波
COPD→肺性P波
左脚後枝ブロック LPH left posterior hemiblock
心電図所見：
1.著明な右軸偏位(＋120°以上)を示す。
2.QRS幅は正常範囲内。
3.Ⅰ aVLでrS型、Ⅱ Ⅲ aVFでqR型となる。
原因：心筋梗塞、心筋症、高齢者
診断：右軸偏位をきたす他の疾患(陳旧性側壁梗塞、右室肥大など)を除外することが重要。
鑑別：
右軸偏位をきたす以下のもの
WPW症候群→A型、PR短縮、デルタ波、wide QRS
陳旧性側壁梗塞→異常Q波、冠性T波
右室肥大→V1のR/S≧1、右房拡大
立位心→やせ型の体型
2枝ブロック bifascicular block
2枝ブロック(完全右脚ブロック＋左脚前枝ブロック)
心電図所見
1.V1でrsR’型、QRS幅が0.12秒以上、V5V6の深いS波。
2.著明な左軸偏位(－45°以上)を示す。
2枝ブロック(完全右脚ブロック＋左脚後枝ブロック)
心電図所見
1.V1でrsR’型、QRS幅が0.12秒以上、V5V6の深いS波。
2.著明な右軸偏位(＋120°以上)を示す。
予後：
基礎心疾患がない場合…無症状の場合は比較的予後良好。
基礎心疾患がある場合…虚血性心疾患、心筋症、弁膜症などがある場合は3度房室ブロックに進行するリスクが高く、原疾患の治療と経過観察が必要です。
3枝ブロック trifascicular block
3枝ブロックは心電図上、2枝ブロック＋1度房室ブロックの波形となります。
ただし、実際に房室ブロックがあるわけではなく、残りの1枝の伝導障害により1度房室ブロック様の波形になるのです。
※3枝全てにブロックが起きれば⇒3度房室ブロック！(×3枝ブロックではない)
予後：完全房室ブロックへ進行する可能性があり、定期的なフォローが必要。
心拍依存性脚ブロック
心拍数が増加したときに脚ブロックが生じるもの。
心拍数の増加によって、心臓の伝導系が一時的に負荷を受け、伝導障害が現れることがあります。特に交感神経が活性化されて心拍数が速くなると、心筋の不応期が短縮され、正常な伝導が困難になることがあり、これが脚ブロックの原因となることがあります。
予後：心拍依存性脚ブロックが無症状であり、心疾患がない場合には、特に治療を必要としないことが多い。しかし、症状が出る場合や、頻繁に心拍数が高くなる状態が続く場合は、原因を調べ、管理が必要となることがあります。
今日もお付き合い頂き、ありがとうございました。
↓心電図検定1級合格に必要な知識のnoteです。是非、ご覧になってください。
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