心電図⑥ 冠動脈 心筋梗塞(後半)

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6回目は冠動脈、心筋梗塞(後半)です。

冠動脈

冠動脈は心臓自体を栄養している血管です。
大動脈起始部から右冠動脈(RCA)と左冠動脈(LCA)が出ます。
左冠動脈は左主幹部(LMT)から、左前下行枝(LAD)と左回旋枝(LCX)が分岐します。
左回旋枝から鈍角枝が分岐します。
左前下行枝から中隔枝と対角枝(側壁を灌流)が分岐します。
さらに細部まで分かれていきます。

右冠動脈:RCA right coronary artery 左冠動脈:LCA left coronary artery 左主幹部:LMT left main trunk 左前下行枝:LAD left anterior descending artery 左回旋枝:LCX left circumflex artery

ゴロ 冠動脈の分岐
①海鮮②丼屋の ③前科者主(あるじ)の④体格は⑤中格
①左回旋枝→②鈍角枝 ③左前下行枝→④対角枝⑤中隔枝

通常、冠動脈の狭窄で狭心症、閉塞で心筋梗塞となります。

異常Q波やST上昇がみられる誘導と梗塞部位、責任血管

※ST上昇型心筋梗塞の場合

※前側壁 ⅠaVL・V3~V6 というのもあります
急性下壁梗塞では右室梗塞の合併を考え、V3R~V5R誘導を記録します。
ここに同様の所見があれば右室梗塞の合併を考えます。

右冠動脈は下壁と右室を灌流しています。そのため下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。

心筋梗塞

心筋梗塞部位と閉塞血管 冠動脈

前壁中隔梗塞[V1~V4(V1~V3)]…左前下行枝近位部の閉塞
前壁梗塞[V3V4(V2~V4)]…左前下行枝遠位部の閉塞
中隔梗塞[V1V2]…第一中隔枝の閉塞
広範前壁梗塞[ⅠaVL・V1~V6]…左前下行枝近位部の閉塞
前壁側壁梗塞[ⅠaVL・V3~V6]…左前下行枝の閉塞 
下壁梗塞のみ→右冠動脈遠位部の閉塞
下壁梗塞+右室梗塞(+下位側壁V5V6)→右冠動脈近位部の閉塞

※前壁中隔梗塞+下壁梗塞…Wrapped LAD or LAD+RCA

※左前下行枝近位部の閉塞はⅡⅢ aVFのmirror imageが出やすい。遠位部の閉塞は出にくい。

心筋梗塞部位別の特徴

前壁中隔梗塞

心電図所見:V1~V4(V1~V3)で
①急性期はST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める
②その後、陰性T波を生じ、STは改善する
mirror image:Ⅱ Ⅲ aVFのSTが低下しやすい
移行帯はV5、V6 or 移行帯なし←V1~V4でR波が減高するため

原因血管:主に左前下行枝

鑑別(心電図上):異型狭心症、心膜炎、心筋炎、たこつぼ型心筋症、Brugada型心電図

検査:冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。

側壁梗塞

心電図所見:Ⅰ aVL・V5V6で
①急性期はST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める ただし、心電図変化が目立たないこともある
②その後、陰性T波を生じ、STは改善
mirror image:Ⅱ Ⅲ aVFのST低下しやすい
右軸偏位 ←ⅠでR波が減高するため

原因血管:左回旋枝 前下行枝(の対角枝)の場合もあります

鑑別(心電図上):心膜炎、心筋炎、たこつぼ型心筋症

検査:冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。

下壁梗塞

心電図所見:Ⅱ Ⅲ aVFで
①急性期はST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める
②その後、陰性T波を生じ、STは改善
mirror image:Ⅰ aVL(V2、V3)のSTが低下しやすい
下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。

原因血管:主に右冠動脈 左前下行枝の場合も

合併症:急性期に徐脈性不整脈(洞徐脈、1度房室ブロック、Wenckebach型2度房室ブロックなど)

鑑別(心電図上):心膜炎、心筋炎、たこつぼ型心筋症

検査:冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。

後壁梗塞

典型的な心筋梗塞の心電図所見(ST上昇、異常Q波など)になりません。
R波の増高、T波の増高が特徴的。

心電図所見:V1、V2で
①まずST低下(ST上昇の鏡像)、T波低下(T波増高の鏡像)、R波増高(異常Q波の鏡像)がみられる。
②その後、T波が上昇(冠性T波の鏡像)し、STは改善。
T波上昇は判別困難な場合がある。
通常でもV1~V3ではST上昇、T波上昇がみられやすいため。
移行帯がV1、V2。

また、後壁梗塞の心電図所見が”移行帯がV1、V2のみ”ということもある。
もちろん、背部誘導(V7~V9)をつければST上昇や異常Q波を検出できる。
※前壁中隔の心内膜下梗塞(非Q波心筋梗塞)でもV1~V4にST低下が起こるので鑑別注意。

原因血管:左回旋枝

鑑別(心電図上):心内膜下梗塞、WPW症候群A型、右室肥大

検査:冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。

右室梗塞

下壁梗塞に合併しやすい。(約30~50%)
下壁梗塞の際、ST上昇の程度がⅡ<ⅢでV1にST上昇を認める場合(または、下壁梗塞のmirrorにしてはV1のST低下が少ない場合)、右室梗塞の合併を疑います。通常、V3R~V5R誘導を追加します。

心電図所見:Ⅱ Ⅲ aVF・V1、V3R~V5Rで
①急性期はST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める
②その後、陰性T波を生じ、STは改善

血圧低下、右房圧上昇など急性右心不全の病態となります。左室への前負荷が低下するためショックになりやすい。

原因血管:右冠動脈

鑑別(心電図上):異型狭心症、心膜炎、心筋炎

検査:冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。

合併症 房室ブロック

今日もお付き合い頂きありがとうございました。

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