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7回目は冠動脈、心筋梗塞(後半)です。
冠動脈
心臓自身に血液を送る動脈が冠動脈です。
大動脈起始部から右冠動脈(RCA)と左冠動脈(LCA)が出ます。
左冠動脈は左主幹部(LMT)から、左前下行枝(LAD)と左回旋枝(LCX)が分岐します。
左回旋枝から鈍角枝が分岐します。
左前下行枝から中隔枝(中隔を灌流)と対角枝(側壁を灌流)が分岐します。
さらに細部まで分かれていきます。
右冠動脈：RCA right coronary artery
左冠動脈：LCA left coronary artery
左主幹部：LMT left main trunk
左前下行枝：LAD left anterior descending artery
左回旋枝,回旋枝：LCX left circumflex artery
ゴロ 冠動脈の分岐
①海鮮②丼屋の ③前科者主(ぜんかものあるじ)の④体格は⑤中格
①左回旋枝→②鈍角枝 ③左前下行枝→④対角枝⑤中隔枝
ゴロ 冠動脈の細かい分岐
①海鮮 ②丼屋は ③高速の ④高架下
①回旋枝 ②鈍角 ③後側 ④後下
(海鮮丼屋の)主は⑤前科者で ⑥体格は ⑦中格
⑤前下行枝 ⑥対角 ⑦中隔
〈それ以外の枝は右冠動脈から！〉
noteに心電図ゴロをまとめました。是非、ご覧ください↓
(太めの)冠動脈の灌流域
心筋
左前下行枝→前壁中隔、側壁
左回旋枝→側壁、後壁、＊下壁
右冠動脈→右室、＊下壁、(後壁)
＊左回旋枝or右冠動脈のどちらかが下壁を灌流します。後壁を灌流するのはほとんどが左回旋枝です。(右冠動脈はまれ)
刺激伝導系
左前下行枝→主に右脚と左脚
左回旋枝→洞結節(約50%)、房室結節(約10%)
右冠動脈→洞結節(約50%)、房室結節(約90%)
通常、冠動脈の狭窄で狭心症、閉塞で心筋梗塞となります。
異常Q波やST上昇がみられる誘導と梗塞部位、責任血管
※ST上昇型心筋梗塞の場合
※前側壁(前壁側壁) ⅠaVL・V3～V6 というのもあります
急性下壁梗塞では右室梗塞の合併を考え、V3R～V5R誘導を記録します。
V3R～V5RにST上昇、異常Q波があれば右室梗塞を考えます。
右冠動脈は下壁と右室を灌流しています。そのため下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。
心筋梗塞
急性心筋梗塞に伴う脳虚血でけいれんが生じることもあります。
心疾患と脳疾患は関わりあっています。
心筋梗塞部位と閉塞血管
心筋梗塞部位…閉塞血管 ←冠動脈灌流域ともいえます
前壁中隔：V1～V4orV1～V3…左前下行枝
前壁：(V2)V3V4…左前下行枝
中隔：V1V2…中隔枝
広範前壁：ⅠaVL・V1～V6…左前下行枝近位部
前側壁(前壁側壁)：ⅠaVL・(V2)V3～V6…左前下行枝＋左回旋枝
側壁：ⅠaVL・V5V6…左前下行枝や左回旋枝
下壁のみ：ⅡⅢaVF…右冠動脈遠位部or左回旋枝
下壁＋右室(＋下位側壁V5V6)：ⅡⅢaVF・V1V3RV4R…右冠動脈近位部
※急性下後壁梗塞(急性下壁梗塞と急性後壁梗塞を分けて考えると分かりやすい)…下記①②の組み合わせとなる
①下壁梗塞はⅡⅢaVFでST上昇、ⅠaVL・V2V3でST低下
②後壁梗塞はV1～V3(V4)のいくつかでST低下とR波増高(R>S)・急峻なT波
※前壁中隔梗塞＋下壁梗塞：ⅡⅢaVF・V1V2V3V4…Wrapped LAD or LAD＋RCA
心筋梗塞部位別の特徴
前壁中隔梗塞
左前下行枝から中隔枝が出ます。中隔枝は文字通り心室中隔の前2/3位を栄養します。
そのため左前下行枝の閉塞で前壁は勿論、中隔も傷害を受け「前壁中隔梗塞」となります。
心電図所見：V1～V4orV1～V3で
①まずST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める
②その後、陰性T波を生じ、STは改善する
ミラーイメージ：約30％でⅡ Ⅲ aVFにST低下
移行帯はV5、V6 or 移行帯なし←V1～V4でR波が減高するため
原因血管：左前下行枝
鑑別：異型狭心症、心筋炎、心膜炎、たこつぼ型心筋症、Brugada型心電図など
※心筋梗塞の鑑別疾患は「STが上昇する疾患のゴロ」で覚えるととても楽です。ゴロは下記ページに載っています。
検査：冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
側壁梗塞
心電図所見：Ⅰ aVL・V5V6で
①まずST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める ただし、心電図変化が目立たないこともある
②その後、陰性T波を生じ、STは改善
ミラーイメージ：Ⅱ Ⅲ aVFでST低下しやすい
右軸偏位 ←ⅠでR波が減高するため
原因血管：左前下行枝や左回旋枝
鑑別(心電図上)：心筋炎、心膜炎、たこつぼ型心筋症
検査：冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
下壁梗塞
心電図所見：Ⅱ Ⅲ aVFで
①まずST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める
②その後、陰性T波を生じ、STは改善
ミラーイメージ：Ⅰ aVL・V1〜V3あたりのSTが低下しやすい
下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。
原因血管：右冠動脈、(左前下行枝)
合併症：洞房ブロックや房室ブロックなど(洞結節や房室結節の障害による)
鑑別(心電図上)：心筋炎、心膜炎、たこつぼ型心筋症
検査：冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
後壁梗塞
典型的な心筋梗塞の心電図所見(ST上昇、異常Q波など)になりません。
ST低下やR波の増高、急峻なT波が特徴的です。
下壁梗塞に合併することが多い。5％は単独で発生します。
心電図所見：V1〜V3(V4)で
①まずST低下(ST上昇のmirror image)、T波低下(T波増高のmirror)、R波増高(異常Q波のmirror)がみられる。
②その後、T波が上昇(冠性T波のmirror)し、STは改善。
T波上昇は判別困難な場合がある。
通常でもV1～V3ではST上昇、T波上昇がみられやすいため。
移行帯はV1、V2。
また、後壁梗塞の心電図所見が”V1V2のR波増高のみ(移行帯がV1、V2のみ)”ということもある。
もちろん、背部誘導(V7～V9)をつければST上昇や異常Q波を検出できる。
※前壁中隔の心内膜下梗塞(非Q波心筋梗塞)でもV1～V4にST低下が起こるので鑑別注意。
原因血管：左回旋枝、右冠動脈
鑑別(心電図上)：心内膜下梗塞、WPW症候群A型、右室肥大
検査：冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
右室梗塞
下壁梗塞に合併しやすい。(下壁梗塞の約30～50％で合併)
※下壁梗塞の際、ST上昇の程度がⅡ＜Ⅲであり、かつV1のST低下が少ないorST上昇している場合は右室梗塞の合併を疑います。通常、V3R～V5R誘導を追加します。
右室梗塞の単独発症は数％と非常に少ないです。
心電図所見：Ⅱ Ⅲ aVF・V1、V3R～V5Rで
①急性期はST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める
②その後、陰性T波を生じ、STは改善
血圧低下、右房圧上昇など急性右心不全の病態となります。左室への前負荷が低下するためショックになりやすい。
原因血管：右冠動脈
鑑別(心電図上)：異型狭心症、心筋炎、心膜炎
検査：冠動脈造影で血管の閉塞がみられます。心エコーで壁運動の低下がみられます。
合併症：洞房ブロックや房室ブロックなど
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
今日もお付き合い頂きありがとうございました。
ER心電図基本編の選択肢と解答を作り、noteにまとめました。
下記から是非、見にきてくださいね。
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