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7回目は冠動脈、心筋梗塞(後半)です。
冠動脈
冠動脈は心臓に酸素と栄養を供給しています。
大動脈の起始部から、右冠動脈(RCA)と左冠動脈(LCA)が出ます。
左冠動脈から左主幹部(LMT)となり、そこから左前下行枝(LAD)と左回旋枝(LCX)に分岐します。
左前下行枝から中隔枝(心室中隔を灌流)と対角枝(左室前外側壁を灌流)が分岐します。
左回旋枝から鈍角枝(左室側壁を灌流)が分岐します。
これらの枝はさらに細かく分かれていきます。
冠動脈の主な分岐
右冠動脈：RCA right coronary artery
左冠動脈：LCA left coronary artery
左主幹部：LMT left main trunk
左前下行枝：LAD left anterior descending artery
左回旋枝：LCX left circumflex artery
ゴロ 冠動脈の分岐
①海鮮②丼屋の ③前科者主(ぜんかものあるじ)の④体格は⑤中格
①左回旋枝→②鈍角枝 ③左前下行枝→④対角枝⑤中隔枝
ゴロ 冠動脈の細かい分岐
①海鮮 ②丼屋は ③高速の ④高架下
①回旋枝 ②鈍角 ③後側 ④後下
(海鮮丼屋の)主は⑤前科者で ⑥体格は ⑦中格
⑤前下行枝 ⑥対角 ⑦中隔
〈それ以外の枝は右冠動脈から！〉
noteに心電図ゴロをまとめました。是非、ご覧ください↓
(太めの)冠動脈の灌流域
心筋の灌流
LAD：前壁・中隔、側壁
LCX：側壁、後壁、＊下壁
RCA：右室、＊下壁、(後壁)
＊下壁は左回旋枝または右冠動脈のいずれかが灌流します。後壁を灌流するのは主に左回旋枝です。(右冠動脈はまれ)
刺激伝導系の灌流
LAD：主に右脚と左脚
LCX：洞結節(約50%)、房室結節(約10%)
RCA：洞結節(約50%)、房室結節(約90%)
※覚え方 左前下行枝は両脚に関わります。 洞結節と房室結節で差がつくのが房室結節、房室結節は右房寄りにあるのでRCAの灌流が多い！(90％)
通常、冠動脈の狭窄によって狭心症が、閉塞によって心筋梗塞が引き起こされます。
異常Q波やST上昇がみられる誘導と梗塞部位、責任血管
※ST上昇型心筋梗塞の場合
※追加 前側壁(前壁側壁) ⅠaVL・V3～V6
急性下壁梗塞では右室梗塞の合併を考え、V3R～V5R誘導を記録します。
V3R～V5RにST上昇、異常Q波があれば右室梗塞を考えます。
右冠動脈は下壁と右室を灌流しているため、下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。
心筋梗塞
心筋梗塞部位と責任血管
心筋梗塞の部位は、閉塞している冠動脈、すなわち冠動脈灌流域に対応します。以下に各部位と責任血管の対応をまとめます。
各部位と責任血管
・前壁中隔：V1～V4 or V1～V3
責任血管：LAD
・前壁：(V2)V3V4
責任血管：LAD
・中隔：V1(V2)
責任血管：中隔枝
※中隔はV1のみとする考え方もありますが、ここではV1(V2)としています。
・広範前壁：ⅠaVL・V1～V6
責任血管：LAD近位部（まれにLAD＋LCXやLMTもあり）
・前側壁（前壁＋側壁）：ⅠaVL・(V2)V3～V6
責任血管：LAD＋LCX
・側壁：ⅠaVL・V5V6
責任血管：LADまたはLCX
・下壁のみ：ⅡⅢaVF
責任血管：RCA遠位部 または LCX
・下壁＋右室（＋下位側壁V5・V6）：ⅡⅢaVF・V1V3RV4R
責任血管：RCA近位部
急性下後壁梗塞
（※「急性下壁梗塞」と「急性後壁梗塞」を分けて考えると理解しやすいです）
・下壁梗塞
ⅡⅢaVFでST上昇
ⅠaVL・V2V3でST低下
・後壁梗塞
V1～V3（V4）でST低下＋R波増高（R＞S）、急峻なT波
特殊なパターン
・前壁中隔梗塞＋下壁梗塞：ⅡⅢaVF・V1～V4
責任血管：Wrapped LAD または LAD＋RCA
心筋梗塞部位別の特徴
前壁中隔梗塞
左前下行枝から分岐する中隔枝が、心室中隔の前2/3位を栄養しています。
したがって、左前下行枝の閉塞により前壁だけでなく、中隔も傷害され前壁中隔梗塞となります。
心電図所見：
V1～V4またはV1～V3で
1.ST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高が現れる
2.その後、陰性T波が出現し、STは改善する
3.ミラーイメージ：約30％のケースでⅡ Ⅲ aVFにST低下が見られる
4.移行帯はV5、V6または移行帯なし←V1～V4でR波が減高するため
責任血管：左前下行枝(LAD)
鑑別：異型狭心症、心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症、Brugada型心電図など
※STが上昇する疾患のゴロを覚えておくと、心筋梗塞の鑑別が容易になります。
ゴロはについては下記ページに記載されています。
検査：
冠動脈造影で血管の閉塞が確認されます。心エコーで壁運動の低下が見られます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
側壁梗塞
心電図所見：
Ⅰ aVL・V5V6で
1.ST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高が最初に現れる。ただし、心電図変化が目立たないこともある。
2.その後、陰性T波が現れ、STは改善する。
ミラーイメージ：Ⅱ Ⅲ aVFでST低下しやすい。
右軸偏位：ⅠでR波が減高するため。
責任血管：左前下行枝(LAD)や左回旋枝(LCX)
鑑別(心電図所見)：心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症
検査：
冠動脈造影で血管の閉塞が確認されます。心エコーで壁運動の低下が見られます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
下壁梗塞
心電図所見：
Ⅱ Ⅲ aVFで
1.ST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高が最初に現れる。
2.その後、陰性T波が現れ、STは改善する。
ミラーイメージ：Ⅰ aVL・V1〜V3でST低下しやすい。
下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。
責任血管：右冠動脈(RCA)、左回旋枝（LCX）、場合によっては、Wrapped LAD
合併症：洞房ブロックや房室ブロックなど(洞結節や房室結節の障害による)
鑑別(心電図所見)：心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症
検査：
冠動脈造影で血管の閉塞が確認されます。心エコーで壁運動の低下が見られます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
下壁梗塞 右冠動脈 or 回旋枝？
どちらもⅡ Ⅲ aVFでST上昇する
鑑別ポイント
・右冠動脈の場合
ST上昇 Ⅱ＜Ⅲ
Ⅰ誘導 ST低下あり（ミラーイメージ）
・左回旋枝の場合
ST上昇 Ⅱ≧Ⅲ
Ⅰ誘導 ST低下なし
後壁梗塞
後壁梗塞は典型的な心筋梗塞の心電図所見(ST上昇、異常Q波など)を示しません。
その代わりに、ST低下、R波の増高、急峻なT波が特徴的です。
また、下壁梗塞に合併することが多く、5％は単独で発生します。
心電図所見：
V1〜V3(V4)で
1.ST低下(ST上昇のmirror image)、T波低下(T波増高のmirror)、R波増高(異常Q波のmirror)が最初に見られる。
2.その後、T波が上昇(冠性T波のmirror)し、STは改善する。
T波上昇は判別困難なこともある。通常でもV1～V3ではST上昇やT波上昇が見られやすいため。
移行帯はV1、V2になる。
また、後壁梗塞の心電図所見として、”V1V2のR波増高のみ(移行帯がV1、V2のみ)”となる場合もある。
もちろん、背部誘導(V7～V9)を記録すれば、ST上昇や異常Q波を検出できる。
※前壁中隔の心内膜下梗塞(非Q波心筋梗塞)でもV1～V4にST低下が起こるので鑑別注意。
責任血管：左回旋枝(LCX)、右冠動脈(RCA)
鑑別(心電図所見)：心内膜下梗塞、WPW症候群A型、右室肥大
検査：
冠動脈造影で血管の閉塞が確認されます。心エコーで壁運動の低下が見られます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
右室梗塞
右室梗塞は下壁梗塞に合併しやすく、下壁梗塞患者の約30～50％で発症します。
特に、下壁梗塞の際、ST上昇の程度がⅡ＜Ⅲであり、かつV1のST低下が少ないまたはST上昇がある場合は右室梗塞の合併を疑います。通常、V3R～V5R誘導を追加して確認します。
右室梗塞の単独発症は稀で、発症する割合は数％程度です。
心電図所見：
Ⅱ Ⅲ aVF・V1、V3R～V5Rで
1.急性期ではST上昇、T波増高、異常Q波、R波の減高を認める。
2.その後、陰性T波が出現し、STは改善する。
病態：
右室梗塞では、血圧低下、右房圧上昇などが見られ、急性右心不全になりことも。左室への前負荷が低下するため、ショック状態に進展しやすい。
責任血管：右冠動脈(RCA)
合併症：洞房ブロックや房室ブロックなど
鑑別(心電図所見)：異型狭心症、心筋炎、心膜炎
検査：
冠動脈造影で血管の閉塞が確認されます。心エコーで壁運動の低下が見られます。
治療：
冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
今日もお付き合い頂きありがとうございました。
ER心電図基本編の選択肢と解答を作り、noteにまとめました。
下記から是非、見にきてくださいね。
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