心電図⑧ QRS波の読み方｜R波・S波・心室肥大の心電図

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８回目はQRS、R波、心室肥大、S波です。

QRS

QRSとは
QRSは、心室の脱分極（興奮）を表します。
P波の後に現れる最初の陰性波をQ波、次の陽性波をR波、その次の陰性波をS波と呼びます。
QRSは、Q波の始まりからS波の終わりまでの区間を指します。

QRS幅
通常、QRS幅は0.10秒未満です。QRS幅が0.10秒以上の場合、幅広いQRS（wide QRS）と呼びます。
QRS幅を正確に測定するためには、QRSの開始点と終了点（J点）を正しく認識することが重要です。

wide QRSの鑑別
洞調律時にwide QRSを認める場合、次のような原因が考えられます。
WPW症候群
左室肥大
脚ブロック
非特異的心室内伝導障害
単発の場合は心室性期外収縮（PVC）

非洞調律でwide QRSを認める場合には、心室固有調律が考えられます。

心室内伝導異常
心室内変行伝導
心室内変行伝導とは、上室から心室へ電気刺激が伝わる際に、心室の刺激伝導系がまだ不応期にあるために生じる異常伝導です。
先行する拍動の興奮から完全に回復していない状態で刺激が伝わると、心室内の伝導が遅れ、QRS波形が変化します。この現象は期外収縮の直後の拍動でみられることが多いです。
また、通常は右脚ブロック型の波形を示します。これは、不応期の長さが左脚より右脚の方が長いためです。

心室内伝導障害
QRS幅が0.12秒以上であり、典型的な脚ブロックの波形に該当しないものを心室内伝導障害と呼びます。

心室の興奮（脱分極）とQRSの関係

R波

P波の次に現れる陽性波。R波は心室脱分極の主成分を表しています。

正常R波

心電図所見：
V1でR波＜S波　RV1＜0.7mv(右室高電位ではない)　
RV5(RV6)≦2.6mv、SV1＋RV5≦3.5mv(左室高電位ではない)

正常なR波の増高 r progression
V1はR波＜S波で、V2、V3に進むにつれてR波は大きくなります。通常、V3-V4でR=Sとなります。このR波の増高をr progressionといい、これは正常の所見です。(正確にはR波の増高ではなく、R/S比の増加を指します。)

低いR波

胸部誘導のR波増高不良　poor r wave progression PRWP

R波増高が不十分な状態をPRWPといいます。
V1～V3でR波≦0.3mv　(V3でR波≦0.3mv)
移行帯はV4～V6または移行帯なし。

poor r wave progressionになる疾患・病態：
健常人、肥満、前壁中隔梗塞、心膜液貯留、左室肥大、左脚ブロック、急性肺性心(PE)、肺気腫、電極のズレ

reversed r wave progression RRWP

V1→V2→V3と進むにつれR波が小さくなります。R/S比も減少します。(異常Q波とほぼ同じ病態。)
移行帯はなし、または正常。
約80％で前壁中隔梗塞がみられます。

reversed r wave progressionになる疾患・病態：
約80％で前壁中隔梗塞
その他は心筋症など

低電位　low voltage

低電位
QRS波の振幅が全体に小さい状態を低電位といいます。

心電図所見：
肢誘導：QRSの振幅≦5mm(0.5mv)
胸部誘導：QRSの振幅≦10mm(1.0mv)

原因：心起電力の低下、心臓周囲に病的な水がある、心臓から体表まで距離があるなど。

低電位(差)になる疾患・病態：
心膜液貯留、胸水、肺気腫（COPD）、広範な陳旧性心筋梗塞、アミドイドーシス、肥満、健常人でも。

高いR波

高電位
QRS波の振幅が大きい状態を高電位といいます。心室肥大などでみられます。

右室肥大　right ventricular hypertrophy

心室肥大
右室肥大
右室肥大では右胸部誘導でR波が高くなるなどの変化がみられます。

心電図所見：
① V1で R＞S、RV1 ≧ 0.7mV、ストレイン型ST-T変化
② I、aVL、V5、V6で R＜S（深いS波）
③ 右軸偏位（もしくは正常軸）
④ 右房拡大＝肺性P波（通常、右室負荷時は右房にも負荷を認める）
⑤ VAT延長（V1で0.04秒超）

右室肥大になる疾患・病態：PS、MS、TR、ASD、VSD、Fallot四徴症、慢性肺性心(肺性心)
右室肥大の鑑別(心電図上) 後壁梗塞、WPW症候群(A型)、右脚ブロック、心筋症

右室拡大

心電図所見：
右室肥大の波形とほぼ同じ。
V1、V2でrsR´波形が見られやすい。

左室高電位

心電図所見：
2.6mV＜RV5（またはRV6）
または
3.5mV＜SV1＋RV5（またはRV6）

左室肥大　left ventricular hypertrophy

左室肥大では左胸部誘導で高いR波を認めることが多いです。

心電図所見：
左室高電位
・RV5（RV6）＞2.6mV
または
・SV1＋RV5（RV6）＞3.5mV

に加えて、以下の所見を認める（※すべてを満たす必要はない）。

付随所見
① V5、V6でST低下・陰性T波
　（※典型的なストレイン型ST-T変化でなくても可）
② QRS幅の延長
　心室興奮時間（VAT：ventricular activation time）の延長
③ 左軸偏位
　移行帯がV5、V6

独立基準
・aVLでR波＞1.1mV
※この所見単独でも左室肥大の基準を満たす。

左室高電位、左室肥大になる疾患・病態：
心筋症、AS、AR、MR、VSD、PDA(動脈管開存症)、高血圧
左室肥大の鑑別(心電図上) 左脚ブロック、WPW症候群(B、C型)
心室肥大の心電図基準は結構あいまい。心室肥大が疑われれば心エコーで確認します。
〈両室肥大はまれな病態なので省略します。〉

心室興奮時間（VAT）
VAT（ventricular activation time）は、電気的興奮が心室の内膜から外膜へ伝わるまでの時間を示す指標です。
心電図ではQRS開始（Q波の始まり）からR波頂点までの時間を測定します。

正常値
V1～V2：0.02～0.03秒
VATの延長は、心室肥大や心室内伝導障害などでみられます。

左室拡大

心電図所見：
①左室高電位
②V5、V6でT波の増高、ST上昇、q波(中隔ベクトル)が深くなる

左室拡大になる疾患・病態：
AR、MR、ASD、PDA(動脈管開存症)
※通常、左室肥大と左室拡大の診断には心エコーも行われます。

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S波

S波はR波の後に現れる陰性波であり、心室興奮の後半を反映する波です。 胸部誘導では、右胸部誘導で比較的深く、左胸部誘導に向かうにつれて浅くなることが多いです。 S波が著しく深くなる場合には、右室肥大や肺疾患などが関与していることがあります。

SI SII SIII症候群（S1S2S3症候群）

Ⅰ誘導、II誘導、III誘導のすべてに深いS波を認める状態をSⅠSIISIII症候群といいます。

原因として次のようなものがあります。
COPD
肺塞栓
右室肥大
前壁心筋梗塞
気胸
健常者

また、Ⅰ・II・III誘導のすべてでR波がS波以下となる場合、QRS電気軸は北西軸になります。

SI QIII TIII

Ⅰ誘導にS波、III誘導にQ波と陰性T波を認める所見をSⅠQⅢTⅢといいます。

この所見は次のような病態でみられます。
肺塞栓症（急性肺性心）
慢性肺性心（肺性心）
右室肥大
肺高血圧など

肺塞栓症(急性肺性心)と慢性肺性心（肺性心）の鑑別
肺塞栓症では、SⅠQIIITIIIに加えてV1～V3で陰性T波を認めやすい。一般的に右室肥大は明らかではありません。
慢性肺性心では、SⅠQIIITIIIに加え、V1で高いR波やストレイン型ST-T変化を認めます。右室肥大を伴うことが多いです。
※一般的に肺塞栓症は右室肥大(－)、慢性肺性心は右室肥大(＋)

今後も、皆さんと楽しく心電図を学べたらと思います。