心電図⑦ QRS R波 心室肥大 S波

※プロモーションを含みます

7回目はQRS、R波、心室肥大、S波です。

QRS

心室の脱分極(興奮)を表します。
正常値 QRS幅<0.10秒
P波に続く、最初の陰性波をQ波、次の陽性波をR波、次の陰性波をS波とします。
一般的に振幅が3mm(0.3mv)以下の場合、小文字のq、r、sを使います。
同じ波が出た場合、2つ目以降には「´(ダッシュ)」を重ねていきます。

心室の興奮(脱分極)とQRSの関係

①最初に心室中隔が左→右へ興奮します

部分。V1-V2誘導では興奮が近づくので上向きの小さなr波になります。V4-V6では遠ざかるので下向きの小さなq波になります。V3では興奮は平行方向に進むので振幅に変化はありません。

②次に心室中隔が右→左へ興奮します

部分。弱い興奮なので、心電図にはほとんど影響しません。V1-V2、V5-V6では①と逆向きのノッチ程度です。

③右室と左室が内→外へ興奮します

部分。V1-V6の全てで興奮が向かってくるので上向きの波になります。

④左室は右室の2~3倍の厚さのため、右室が興奮を終えても、左室はまだ興奮しています

部分。この興奮はV1-V3では遠ざかるので下向の波、V4-V6では近づくので上向きの波になります。

⑤左室の側壁と後壁、右室の一部が興奮します

部分。

⑥最後に心室の上方が興奮します

部分。

心室興奮時間 VAT(ventricular activation time)
電気的興奮が心筋の内膜から外膜まで伝わる時間。
心電図ではQ波の始まりからR波の頂点まで。
通常はV1-V2で0.02~0.03秒。

幅広いQRS
QRSの正常値 QRS≦0.10秒
QRS幅を正確に測定するにはQRSの始めと終わり(J点)の正しい認識が必要。

wide QRSの鑑別診断
   ↓
洞調律のもの
WPW症候群、左室肥大、脚ブロック、(非特異的)心室内伝導障害を鑑別
   ↓
洞調律でないもの
心室固有調律、心室頻拍、心室ペーシング、SSS、(単発ならPVC)

R波

正常R波

心電図所見:
V1でR<S RV1<0.7mv(右室高電位ではない) 
RV5(RV6)≦2.6mv、SV1+RV5≦3.5mv(左室高電位ではない)

正常なR波の増高 r progression
V1はR<Sで、V2、V3に進むにつれてR波は大きくなります。通常、V3-V4でR=Sとなります。このR波の増高をr progressionといい、正常の所見です。(正確にはR波の増高ではなく、R/S比の増加。)

低いR波

胸部誘導のR波増高不良 poor r (wave) progression

V1~V3でR波≦0.3mv (V3でR波≦0.3mv)
移行帯はV4~V6 or 移行帯なし。
poor r (wave) progressionになる疾患・病態:
健常人、肥満、前壁中隔梗塞、心嚢液貯留、左室肥大、左脚ブロック、急性肺性心(PE)、肺気腫、電極のズレ

reversed r (wave) progression

V1→V2→V3と進むにつれR波が小さくなります。R/S比も減少します。(異常Q波とほぼ同じ病態。)
移行帯なしor移行帯正常。
reversed r (wave) progressionになる疾患・病態:
約80%で前壁中隔梗塞
その他の原因として心筋症

低電位 low voltage

心電図所見:
肢誘導の場合…QRSの振幅≦5mm(0.5mv)
胸部誘導の場合…QRSの振幅≦10mm(1.0mv)

原因:心起電力の低下、心臓周囲に病的な水がある、心臓から体表までの距離が増えるなど。

低電位(差)になる疾患・病態:
心嚢液貯留、胸水、COPD、気胸、広範な陳旧性心筋梗塞、肥満、健常人でも

高いR波

右室肥大 right ventricular hypertrophy

心電図所見:
①V1で S<R、0.7mv≦RV1、ストレイン型ST-T変化
②Ⅰ、aVL、V5、V6でR<S  深いS波
③右軸偏位(or正常軸)
④右房拡大=肺性P波(通常、右室の負荷時は右房にも負荷あり)
⑤0.04秒<VAT

右室肥大になる疾患・病態:PS、MS、TR、ASD、VSD、Fallot四徴症、慢性肺性心(肺性心)
右室肥大の鑑別(心電図上) 後壁梗塞、WPW症候群(A型)、右脚ブロック、心筋症

右室拡大
心電図波形は右室肥大とほぼ同じ。
右室拡大ではV1、V2にrsR´波形がみられやすい。

※よって右室肥大に右室拡大が含まれるのが一般的

左室高電位

心電図所見:
2.6mv<RV5(RV6) or 3.5mv<SV1+RV5(RV6) ※aVLで1.1mv<Rという基準もあり

左室肥大 left ventricular hypertrophy

心電図所見:
左室高電位に加え以下をみとめる(全て満たさなくても良い)
①V5、V6でST-T低下、陰性T波 ※ストレイン型ST-T変化でなくても可
②wide QRS 心室興奮時間(VAT ventricular activation time)の延長
③左軸偏位
④移行帯がV5、V6

左室高電位、左室肥大になる疾患・病態:
心筋症、AS、AR、MR、VSD、PDA(動脈管開存症)、高血圧
左室肥大の鑑別(心電図上) 左脚ブロック、WPW症候群(B、C型)
心室肥大の心電図基準は結構あいまい。心室肥大が疑われれば心エコーで確認します。
〈両室肥大はまれな病態なので省略します。〉

左室拡大
心電図所見:
①左室高電位
②V5、V6でT波の増高、ST上昇、q波(中隔ベクトル)が深くなります

左室拡大になる疾患・病態:
AR、MR、ASD、PDA(動脈管開存症)
※通常、左室肥大と左室拡大の診断には心エコーも行われます。

S波

SⅠSⅡSⅢ症候群 SⅠSⅡSⅢ pattern

ⅠⅡⅢ誘導に深いS波を有する症例で、このうち前壁梗塞や右心系の負荷をきたす病態でなければ、これらはnormal variant(正常亜型)です。
他の原因として肺気腫、肺塞栓、自然気胸、漏斗胸、Straight back syndromeもあります。

SⅠQⅢTⅢ

Ⅰ誘導にS波、Ⅲ誘導にQ波と陰性T波を認めます。
SⅠQⅢTⅢとなる疾患・病態:急性肺性心(肺塞栓症)、慢性肺性心=肺性心、右室肥大、肺高血圧

今後も、皆さんと楽しく心電図を学べたらと思います。

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