不整脈3回目は発作性上室性頻拍、心房頻拍です。
発作性上室性頻拍 PSVT SVT
発作性上室性頻拍 (PSVT,paroxysmal supraventricular tachycardia)の分類
1.房室回帰性頻拍 (AVRT,atrioventricular reciprocating tachycardia)
2.房室結節リエントリー性頻拍 (AVNRT,atrioventricular nodal reentrant tachycardia)
3.洞結節リエントリー性頻拍 (SNRT,sinus nodal reentrant tachycardia)
4.心房頻拍(異所性心房頻拍) (AT,atrial tachycardia)
5.心房内リエントリー性頻拍(心房内リエントリー) (IART,intraatrial reentrant tachycardia)
※PSVTの割合：AVRT約40％、AVNRT約50％、AT約10％ SNRTまれ
ATとPSVTは区別されることも多い。
発生場所と原因：
心房内や房室接合部で約150～200/分で刺激が発生。
原因の多くはリエントリー。
鑑別：ST、AFLなど
※PSVTとSTのHRでの鑑別方法
PSVT…目安 HR150～200/分 ST…目安 HR100～180/分
STのHRは[220－年齢]以下のことが多い。
※PSVTとAT、AFLの鑑別方法
アデノシン三リン酸(ATP、一般名：アデホス)の静注を行います
ATPは一過性(10秒程度)に房室ブロックを起こすため、
◦PSVTの場合、100％停止します
◦それ以外は停止せずP波のみ現れます
規則正しいP波→AT
鋸歯状のP波→AFL
ATP静注により頻拍の鑑別ができ、PSVTでは治療になります。
PSVTの特効薬：
アデノシン三リン酸 (ATP、一般名：アデホス-Lコーワ アデホス)…静注のみ
ベラパミル(一般名ワソラン)…静注または内服
PSVTの発作予防：
ベラパミル(ワソラン)などのCa拮抗薬、ジソピラミド(リスモダン)などの抗不整脈薬Ⅰa群
房室回帰性頻拍 AVRT
房室回帰性頻拍 AVRT atrioventricular reciprocating tachycardia
Kent束・心房・房室結節・心室の旋回経路があり頻拍発作を生じます。
順方向性(正方向性)房室回帰性頻拍 (ORT,orthodromic AVRT)
AVRTの約90％は順方向性AVRTです。
刺激は房室結節を順方向（心房→心室方向）に伝わり、Kent束を逆方向（心室→心房方向）に伝わります。
心電図所見：
1.HRは約150～220/分
2.narrow QRS regular tachycardia
3.ⅡⅢaVF誘導で逆行性P波(陰性P波)がQRSの直後に認められる ※逆行性P波と判断しづらいものも多い
4.RR間隔は一定
原因：Kent束(WPW症候群)
鑑別：AVNRT、ST、AT、AFL
治療：
薬物療法…ATP静注、β遮断薬(プロプラノロール、アテノロール)、Ca拮抗薬(ベラパミル、ジルチアゼム)、Ⅰc群抗不整脈薬(プロパフェノン、フレカイニド)内服
カテーテルアブレーション
逆方向性房室回帰性頻拍 (ART,antidromic AVRT)
AVRTの約10％は逆方向性AVRTです。
順方向性とは逆に、刺激が伝わります。
心電図所見：
①HRは約150～250/分
②wide QRS regular tachycardia
③デルタ波を生じる
④RR間隔は一定
原因：Kent束(WPW症候群)
鑑別：VT、変行伝導を伴う上室性頻拍など
治療：
薬物療法…ATP静注、β遮断薬(プロプラノロール、アテノロール)、Ca拮抗薬(ベラパミル、ジルチアゼム)、Ⅰc群抗不整脈薬(プロパフェノン、フレカイニド)内服
カテーテルアブレーション
房室結節リエントリー性頻拍 (AVNRT, atrioventricular nodal reentrant tachycardia)
房室結節リエントリー性頻拍 AVNRT
約80％はcommon type(通常型)、約20％はuncommon type(非通常型)
ⅰ)common type(通常型) AVNRT (slow/fast)
slow pathwayを順行性に、fast pathwayを逆行性に伝導します。
突然発症し、突然停止します。
心電図所見：
1.HRは約150～200/分
2.narrow QRS regular tachycardia
3.short RP’ tachycardia(P’R＞RP’)
Ⅱ、Ⅲ、aVFで異所性P波(P´波)は、
約半数でQRSに重なりはっきりしない。
約半数で偽性s波としてみられる。
まれに偽性q波としてみられることがある。
V1で偽性r´波としてみられる。
ⅱ) uncommon type(非通常型) AVNRT (fast/slow)
心電図所見：
1.narrow QRS regular tachycardia
2.異所性P波(P´波)はlong RP´ tachycardia(P´R＜RP´)
ⅲ) uncommon type(非通常型) AVNRT (slow/slow)
心電図所見：
①narrow QRS regular tachycardia
②異所性P波(P´波)はshort RP´ tachycardia(P´R＞RP´)
原因：房室結節二重伝導路(遅伝導路－速伝導路間のリエントリー)による
鑑別：AVRT、ST、AT、AFL
治療：カテーテルアブレーション(根治率は95%以上)
☆房室回帰性頻拍AVRTと房室結節リエントリー性頻拍AVNRTとの鑑別方法！
ORTはⅡ、Ⅲ、aVF誘導でQRSの直後にP´波(陰性P波)がみられます。
ARTはwide QRSで通常、デルタ波が見られます。
common type AVNRTはⅡ、Ⅲ、aVF誘導で
1.P´波がQRSと重なり見えない場合(多い)
2.偽性q波が出る場合(まれ)
3.偽性s波が出る場合、V1で偽性r´波が出る場合がある
uncommon type AVNRT(まれ)はT波の後にP´波(陰性P波)を生じ、longRP´ tachycardiaの形態になります。
AVRTはaVRでSTが上昇しやすい。※覚え方 AVRTはaVRでST上昇！←AVRが共通！
洞結節リエントリー性頻拍 (SNRT,sinus nodal reentrant tachycardia)
洞結節リエントリー性頻拍 SNRT
ATに含める場合あり！ まれな疾患
突然発症し、突然消失する
心電図所見：
1.HR100～150/分
2.RR間隔は一定
3.異所性P波(P´波)は洞調律のP波と同一＝P波は正常
4.P´R時間はさまざま
原因：洞結節と周囲の心房筋の間でのリエントリー、心臓手術後など
鑑別：洞性頻脈、2:1伝導性のAFL、AT
心室内変行伝導を伴うPSVT
平常時に伝導障害(脚ブロック)がなくても、頻拍により不応期の関係で心室内変行伝導(右脚ブロック型、左脚ブロック型)となることがあります。
右脚ブロック、右軸偏位になりやすいのは、右脚の不応期が左脚より長いためです。これは機能的ブロックと呼ばれ、病的意義はありません。
脚ブロックを伴うPSVT wide QRS
右脚(左脚)ブロックにPSVTが合併したもの
3.5mm(0.14秒)以上のwide QRS regular tachycardiaであり、心室内変行伝導を伴うPSVTやVTとの鑑別が必要。
頻拍となり、右脚または左脚の不応期よりも頻拍周期が短くなると、それぞれ右脚ブロック、左脚ブロックとなります。右脚の不応期は長いため右脚ブロック型が多いです。
鑑別：VT (VTと脚ブロックを伴うPSVTとの鑑別は困難なことがあります。)
治療：迷走神経刺激、ATP(アデノシン三リン酸)5～20mg静注。鑑別が困難な場合は直流通電を行います。
心房頻拍(AT atrial tachycardia)と房室接合部頻拍(JT junctional tachycardia)
心房頻拍(AT)…心房で刺激が発生します
房室接合部頻拍(JT)…房室接合部(主にHis束)で刺激が発生します
ATとJTの鑑別にはP波の形やPR時間を見ます。
PSVTとVTの鑑別方法
◦QRS幅 QRS幅が0.16秒以上ならばほぼVTと診断
◦房室解離 R rate＜P rateなら房室解離がありVTと診断
◦心室捕捉(捕捉収縮) (ventricular) capture beat wideQRSの間に洞調律があればVTと診断
◦融合収縮 洞調律とVTの融合が見られたらVT
◦左軸偏位(－30°～－90°)、北西軸(－90°～－180°)であればVTの可能性が高い
◦脚ブロックの形 通常の脚ブロック波形と異なり、変形している場合、VTの可能性が高い
◦V1での下りカーブ 左脚ブロック型の場合、r波からS波への下りカーブが緩やかであるとVTの可能性が高い
◦洞調律時の波形
右脚ブロック型や左脚ブロック型となりQRSの立ち上がりは鋭い。一方でVTの多くはQRSの立ち上がりは鋭くないです。
右脚ブロック型は鋭いR波があるため上室性と診断しやすい。左脚ブロック型はwide QRS となります。
V1、V6で脚ブロックの形が崩れているならVTの可能性が高い。(PSVTでは典型的な脚ブロックの形になります。)
房室解離や心室捕捉があればVTと診断できます。P波があれば房室解離があります。
血行動態が保たれているwide QRSの頻拍にはATPを投与します。ATP投与後に洞調律に戻れば発作性上室性頻拍と判定できます。
心房頻拍 (AT,atrial tachycardia)＝発作性心房頻拍 (PAT ,paroxysmal atrial tachycardia)
心房頻拍 AT
心房頻拍には洞結節リエントリー型、心房内リエントリー型、心房自動能亢進型があります。
1)単源性心房頻拍、多源性心房頻拍 (MAT,multifocal atrial tachycardia)
2)房室伝導比一定のAT、房室伝導比不定のAT
心房で異所性刺激が発生し、頻拍が生じます。
心房拍数は100～250/分、HRは100～200/分
⇐明らかな粗動波が見られても、粗動波数が250/分未満ならATと分類されます。
HRは80～90/分になることもあります。
刺激発生部位が洞結節に近い場合、洞性頻脈 や洞調律 と紛らわしいことがあります。
ATとSTの鑑別方法は、P波の形の違いを見ることです。発作時のホルター心電図や12誘導心電図を詳細に見なることで判別できます。
なかには、ATと診断されず心療内科に紹介されることもあります。
心電図所見：
1.洞調律と異なる形のP´波(異所性P波)が出現
2.QRS数＜P´波数
3.P´R時間は計測不能のことが多い
4.RR間隔は一定または不定
narrow QRS regular tachycardiaとnarrow QRS irregular tachycardiaがある
⑤QRS幅＜0.10秒
※多源性心房調律や多源性心房性期外収縮3連発以上がHR100/分以上になるとMATと診断されます！
鑑別：SR、ST、AFL、AF
治療：
薬剤(リエントリーによるATにはⅠa群やⅠc群抗不整脈薬、自動能の亢進によるATにはβ遮断薬)
カテーテルアブレーション(根治率90％以上)
PAT(AT) with block
⇒房室ブロックを伴ったPAT(AT)
心房拍数が多くなると(例 心房拍数200/分以上)、刺激が全て心室に伝わらず房室ブロックを生じます。伝導比は様々です。
Wenckebach周期(徐々にPR間隔が延長してQRSが脱落する)となることもあります。
ジギタリス中毒でみられやすい。
2:1伝導のAT
⇒2:1房室ブロックを伴ったAT
例えばP波が180/分、QRSが90/分出現するものをいいます。
鑑別 ST、AFL、AF、2:1AVB
多源性心房頻拍 MAT
多源性心房頻拍 MAT multifocal atrial tachycardia
心房内の複数で異所性自動能の亢進が起こります。
発症の背景に慢性肺疾患などがあります。
心電図所見：
1.３種類以上のP波がある
2.RR間隔は不整
COPDなどの肺疾患が基礎にあることが多い
房室接合部頻拍 JT junctional tachycardia
まれな疾患
鑑別：AVNRT、ST
皆さん、今日もお疲れ様でした。
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