不整脈④ 心房粗動 心房細動


不整脈4回目は心房粗動、心房細動です。

心房粗動 AFL (atrial flutter)

AFLは心房で興奮が旋回することにより発症すると考えられ、AFと発症機序が異なるものとされていますが、互いに移行することがあり、両者は関係の深い不整脈です。
心房のマクロリエントリーに起因する速い規則的な心房調律です。

◦common type AFL…刺激が三尖弁輪を旋回します。(心室側から三尖弁を見上げて)反時計方向・時計方向があります。
◦uncommon type AFL…刺激が三尖弁輪以外を旋回します。

心房興奮はF波(粗動波)として現われます。
多数の興奮は房室結節を通過出来ず2:1 ~4:1伝導になりやすい。
2:1伝導ではF波はT波と重なり、PSVTと鑑別が必要。

心電図所見:
①Ⅱ、Ⅲ、aVFでF波がみられる (V1でみられることも)
②F波数は250~350/分
※F波数が250/分未満の場合は波形がAFLでもATとすることが多い
③伝導比は一定(2:1~4:1が多い)or不定
④HR約75~150/分

鑑別:
伝導比が一定のAFL → ST、AT、PSVT
伝導比不定のAFL → AF

検査:
心不全の有無を確認
胸部X-p、心エコー、血液検査など(基礎疾患の検索)

治療:
発作停止
 薬剤による停止
 静注:プロカインアミド(アミサリン)、ジソピラミド(リスモダンP)
 経口:キニジン(キニジン)、ジソピラミド(リスモダン)
 直流通電
 心房ペーシング(心内ならびに経食道ペーシング)
抗不整脈薬Ⅰa群、Ⅰc群の効果は高くありません。カルディオバージョン、房室伝導を抑制するβ遮断薬でレートコントロールを行います。 
血栓予防のために抗凝固薬を使用します。
カテーテルアブレーションによる根治率は95~97%と非常に高いです。

心房細動 AF (atrial fibrillation)

心房の興奮が一定の秩序を失った状態で心房が機能不全に陥ります。
心房内で多数のマイクロリエントリーや興奮が生じます。
心房筋が細かく振動し、心房が規則的に収縮できません。

無秩序な心房電位がf波(細動波)になります。
f波数は350/分以上。
f波は波形、振幅、ベクトルが一定せず、右房に近いV1誘導で良くみえます。(洞調律ではP波はⅡ誘導で良く見えます)
未治療のAFはf波数が350/分以上、HRが100~200/分。
高齢者では房室伝導の機能低下によりHRが100/分以下になることもあります。
※AFが数日間続くと心内血栓を生じ脳梗塞になりやすいため、早期に抗凝固療法を開始します。

AFは、その持続時間により以下の3つのタイプに分けられます。
①発作性心房細動:7日以内に自然停止するもの
②持続性心房細動:7日以上持続するもの
③慢性心房細動:1年以上持続するもの

HRによるAFの分類
心室応答の遅いAF:HR<100/分 (心室応答の早い)AF:100/分≦HR 

心電図所見:
①P波がない
②V1にf波を生じる f波がはっきりしないことも
③f波数は350/分以上
④RR間隔が不規則 ※ただし、AF+3度房室ブロックではRR間隔は一定になる

鑑別:伝導比が不定のAFL、MAT
特殊な鑑別 AF+WPW(B型、C型)⇔AF+左脚ブロック

検査:
AFLと同じ
心不全の有無を確認
胸部X-p、心エコー、血液検査など(基礎疾患の検索)

治療:
血栓予防・リズムコントロール・レートコントロールの三本柱
・慢性の心房細動はHRのコントロール、心不全の治療
・発作性の心房細動は発作停止と予防
発作停止
 薬剤による停止
 静注:プロカインアミド(アミサリン)、ジソピラミド(リスモダンP)
 経口:キニジン(キニジン)、ジソピラミド(リスモダン)
 直流通電
抗凝固薬(ワーファリン等)、抗不整脈薬(Ⅰ群:リズムコントロール、Ⅰ群・Ⅲ群:レートコントロール)
カテーテルアブレーション(近年は治癒率が向上)
(ジギタリスはレートコントロールではなく、強心作用目的。抗不整脈薬によるリズムコントロールは確実性に欠けます。)

AFでは心房からの刺激が心室に伝わらず心室補充収縮が生じることがあります。心室補充収縮のQRS波形は通常のQRS波形と異なります。AFの治療にジギタリスを使ったときに多い。

偽性心室頻拍 pseudo VT (AF+WPW)

WPW症候群ではAFの刺激は副伝導路から心室に伝わりやすい。
(理由 副伝導路の不応期は房室結節の不応期よりも短いため。)
デルタ波によりwide QRSになりVTに似た波形になる。このためWPW症候群に伴うAFを偽性心室頻拍といいます。

心電図所見:
①不規則なQRS幅
②P波がない
③頻拍時にもデルタ波がみえることがある

治療:
200/分≦HRの場合は除細動を行います。血行動態が比較的安定している場合は除細動の準備下で抗不整脈薬(副伝導路の不応期を延長させる)を使用することもあります。

今日はここまでです。
皆さん今日もお疲れ様でした。

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