不整脈⑥ 心室頻拍 TdP torsade de pointes


不整脈6回目は心室頻拍、TdP torsade de pointesです。

心室頻拍 VT (ventricular tachycardia)

原因は心室内の異常自動能やリエントリー、撃発活動(triggered activity)です。
110/分以上の反復性の興奮が生じます。

心電図所見:
①HR120~250/分
②0.12秒≦QRS
③左軸偏位や高度の軸偏位(北西軸)が多い

原因:
Brugada症候群、QT延長症候群、不整脈原性右室心筋症、心筋梗塞、電解質異常、薬剤、特発性など
①異常自動能 ②リエントリー ③撃発活動(triggered activity)によります。
固有心筋から刺激が生じるため、0.12秒≦QRSになります。

VTの特徴
(ⅰ)房室解離
下位の刺激発生の増加が原因。
心房と心室が別々の周期で収縮しています。
基本的にVTは洞調律であり(心室から心房への逆行伝導がない限り)、上室-洞調律、心室-心室頻拍の房室解離の状態となっています。
心電図では、VTのQRSやT波に洞調律由来のP波が出現することがあります。

(ⅱ)心室捕捉(捕捉収縮) (ventricular) capture beat
VT中に、洞調律からの刺激が正常伝導路を通り心室を興奮させます。幅の狭いQRS波が出現します。

VTの分類

QRSの形から次の2つに分類されます。
1)単形性VT(monomorphic VT)…同一誘導内でQRSの形が同じ。
2)多形性VT(polymorphic VT)…同一誘導内でQRSの形が違う。

持続時間から次の2つに分類されます。
1)非持続性VT(NSVT nonsustained ventricular tachycardia)…30秒未満のもの
2)持続性VT(SVT sustained ventricular tachycardia)…30秒以上のもの

VTの発生起源

例)右室流出路(自由壁)起源のVT
①V1、V2で
右脚ブロック型…左室起源
左脚ブロック型…右室起源
②Ⅱ、Ⅲ、aVFで
QRSが上向き…流出路起源 ※下方軸という
QRSが下向き…下壁起源 ※上方軸という
③V5、V6で
QRSが上向き…心基部起源 刺激が心尖部へ向かう
QRSが下向き…心尖部起源 刺激が心尖部から離れる
④QRS幅で自由壁か中隔かをみる
目安 QRS<3.5mm(0.14秒)…中隔起源 中隔は両室を同時に興奮させるため
目安 3.5mm(0.14秒)≦QRS…自由壁起源 左右の心室を順に興奮させるため時間がかかる

鑑別:
変行伝導を伴う−①AT②PSVT③ST
※心電図での鑑別が困難な時や血行動態が不安定な時はVTとして対処します。

治療:
①急性期治療
i)ショック状態では直流通電を行います。
発作が止まらない場合は、アミオダロン(Kチャネル遮断薬)を静注し再度直流通電を行います。
ii)血圧が保たれている場合はアミオダロンを静注し発作の停止を試みます。

②再発予防治療
基礎心疾患のある心室頻拍の再発予防にはアミオダロンやβ遮断薬を使用します。
VTを繰り返す場合はアブレーションや植込み型除細動器(ICD)を検討します。
特発性心室頻拍にはアブレーションが非常に有効です。

変行伝導を伴うPSVTとVTの鑑別点
①房室解離:房室解離があるとVTの可能性が高い。
②心室捕捉(捕捉収縮) (ventricular) capture beat:洞調律による心室捕捉はVTの可能性が高い。
③concordant pattern:V1~V6のQRS極性が一致しているとVTの可能性が高い。(QRSが全て上向きor下向き)
④0.14秒≦QRS幅はVTの可能性が高い。(0.16秒以上では75%がVTです。)
⑤左軸偏位や高度の(右)軸偏位はVTの可能性が高い。

※心室調律
①心室固有調律 IVR:HR<40/分
②促進性心室固有調律 AIVR:40≦HR<120/分
③心室頻拍 VT:120/分≦HR

TdP torsade de pointes

多形性心室頻拍のひとつ。
QRSの極性と振幅が基線の周りをねじれるように変動する特徴的な形態を示します。HRは約200~250/分。数秒から数十秒でサイクル長が進行性に延長し発作が止まりますが、TdPを繰り返したりVFになり突然死することもあります。
非発作時(洞調律時)にQT延長を認めます。

心電図所見:
①非発作時にQT時間の延長あり(0.5秒以上)
②(PVCによって誘発され)QRS波の振幅が基線の周りを捻じれるように変化する
③HRは200~250/分or測定不能

原因:先天性QT延長症候群、3度房室ブロック、高度房室ブロック、薬剤(Ⅰa群などの抗不整脈薬、三環系抗うつ薬)、電解質異常(低Ca血症、低K血症、低Mg血症→QT延長)。

鑑別:VF

治療:
急性期治療は除細動、硫酸マグネシウムを静注します。
徐脈がTdPの発生の原因となっている場合はペーシングを行います。低K血症などがあればその是正をします。ICD植込みを検討します。

皆さん、今日も本当にお疲れ様でした。

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