不整脈3回目は発作性上室性頻拍、心房頻拍です。
発作性上室性頻拍 PSVT SVT
発作性上室性頻拍 （PSVT,paroxysmal supraventricular tachycardia）
発生場所と原因：
心房内や房室接合部で約150～200/分で刺激が発生。
原因の多くはリエントリー。
鑑別：ST、AFLなど
PSVT・AT・AFLの鑑別（ATP負荷試験）：
アデノシン三リン酸（ATP：アデホス）の静注により、一過性に房室伝導ブロックが生じる（約10秒程度）。
この作用を利用して頻拍の鑑別を行う。
反応の違い
PSVT：頻拍は停止する
AT・AFL：頻拍は停止せず、心房活動のみが明瞭化する
波形の特徴
規則的なP波 → AT
鋸歯状波 → AFL
ATPはPSVTの診断補助と同時に治療的効果も持つ。
PSVTの急性期治療：
ATP（アデノシン）静注（第一選択）
ベラパミル（静注または内服）
PSVTの再発予防：
Ca拮抗薬（ベラパミルなど）
I群抗不整脈薬（ジソピラミドなど）
必要に応じてカテーテルアブレーション
房室回帰性頻拍 AVRT atrioventricular reciprocating tachycardia
Kent束・心房・房室結節・心室の旋回経路があり頻拍発作を生じます。
順方向性（正方向性）房室回帰性頻拍（Orthodromic AVRT,ORT）
AVRTの約90％は順方向性AVRTです。
刺激は房室結節を順行性（心房→心室）に伝導し、副伝導路（Kent束）を逆行性（心室→心房）に伝わります。
心電図所見：
・HRは約150～220/分
・narrow QRS regular tachycardia
・RR間隔は一定
・ⅡⅢaVF誘導で逆行性P波（陰性P波）がQRSの直後に出現
※逆行性P波は不明瞭なことも多い
原因：副伝導路（Kent束） WPW症候群に関連
鑑別：AVNRT、洞性頻脈（ST）、心房頻拍（AT）、心房粗動（AFL）
治療：
急性期
ATP静注、β遮断薬（プロプラノロール、アテノロール）、Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、Ⅰa/Ⅰc群抗不整脈薬
根治療法
カテーテルアブレーション
逆方向性房室回帰性頻拍（Antidromic AVRT,ART）
AVRTの約10％を占めます。
順方向性AVRTとは逆に、刺激が伝わります。
心電図所見：
・HRは約150～250/分
・wide QRS regular tachycardia
・RR間隔は一定
・デルタ波様の波形を呈する
原因：副伝導路（Kent束） WPW症候群に関連
鑑別：心室頻拍（VT）、変行伝導を伴う上室性頻拍
治療：
急性期
ATP静注、β遮断薬（プロプラノロール、アテノロール）、Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、Ⅰa/Ⅰc群抗不整脈薬
根治療法
カテーテルアブレーション
房室結節リエントリー性頻拍（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT）
約80％がcommon type（通常型）、約20％がuncommon type（非通常型）
房室結節を含む二重伝導路（slow/fast）によるリエントリーで生じる。
ⅰ)common type（通常型,slow/fast）
slow pathwayを順行性、fast pathwayを逆行性に伝導します。
突然発症し、突然停止します。
心電図所見：
・HRは約150～200/分
・narrow QRS regular tachycardia
・short RP’ tachycardia（P’R＞RP’）
P波の特徴
・約半数でQRSに重なり不明瞭
・約半数で偽性s波（ⅡⅢaVF）として出現
・V1で偽性r´波として出現することがある
・偽性q波はまれ
ii) uncommon type（非通常型）①fast/slow型
心電図所見：
・narrow QRS regular tachycardia
・long RP´ tachycardia（P´R＜RP´）
ii) uncommon type(非通常型) ②slow/slow型
心電図所見：
・narrow QRS regular tachycardia
・short RP´ tachycardia(P´R＞RP´)
AVNRT全体の原因や治療
原因：房室結節二重伝導路(slow－fast間のリエントリーなど)
鑑別：AVRT、洞性頻脈（ST）、心房頻拍（AT）、心房粗動（AFL）
治療：
急性期
ATP静注、β遮断薬、Ca拮抗薬
根治療法
カテーテルアブレーション(成功率95%以上)
☆AVRTとAVNRTの鑑別（重要まとめ）
AVRT
・ORT（順方向性AVRT）はQRS直後に逆行性P´波（ⅡⅢaVFで陰性）
・ART（逆方向性AVRT）はwide QRS tachycardia、副伝導路を順行伝導（デルタ波様）
AVNRT
・common type（通常型,slow/fast）
P´波が見えない（最多）
偽性s波（ⅡⅢaVF）
偽性r´波（V1）
・uncommon type
①fast/slow型
long RP´ tachycardia（P´R＜RP´）
②slow/slow型
short RP´ tachycardia(P´R＞RP´)
＊AVRTはaVRでST上昇を伴うことがある。
（覚え方 AVRT→aVRでST上昇！ AVRの文字が共通！）
洞結節リエントリー性頻拍 (SNRT,sinus nodal reentrant tachycardia)
まれな上室性頻拍。洞結節と周囲心房筋のリエントリーにより発生する。
心電図は洞調律とほぼ同じP波を示し、HRは100〜150/分程度の規則性頻拍となる。
突然発症・突然停止を示す点が特徴で、洞性頻脈やATとの鑑別が重要。
心室内変行伝導を伴うPSVT
平常時に伝導障害(脚ブロック)がなくても、頻拍により不応期の関係で心室内変行伝導(右脚ブロック型、左脚ブロック型)となることがあります。
右脚ブロック、右軸偏位になりやすいのは、右脚の不応期が左脚より長いためです。これは機能的ブロックと呼ばれ、病的意義はありません。
脚ブロックを伴うPSVT wide QRS
右脚(左脚)ブロックにPSVTが合併したもの
3.5mm(0.14秒)以上のwide QRS regular tachycardiaであり、心室内変行伝導を伴うPSVTやVTとの鑑別が必要。
頻拍となり、右脚または左脚の不応期よりも頻拍周期が短くなると、それぞれ右脚ブロック、左脚ブロックとなります。右脚の不応期は長いため右脚ブロック型が多いです。
鑑別：VT (VTと脚ブロックを伴うPSVTとの鑑別は困難なことがあります。)
治療：迷走神経刺激、ATP(アデノシン三リン酸)5～20mg静注。鑑別が困難な場合は直流通電を行います。
心房頻拍(AT atrial tachycardia)と房室接合部頻拍(JT junctional tachycardia)
心房頻拍(AT)…心房で刺激が発生します
房室接合部頻拍(JT)…房室接合部(主にHis束)で刺激が発生します
ATとJTの鑑別にはP波の形やPR時間を見ます。
PSVTとVTの鑑別方法
◦QRS幅 QRS幅が0.16秒以上ならばほぼVTと診断
◦房室解離 R rate＜P rateなら房室解離がありVTと診断
◦心室捕捉(捕捉収縮) (ventricular) capture beat wideQRSの間に洞調律があればVTと診断
◦融合収縮 洞調律とVTの融合が見られたらVT
◦左軸偏位(－30°～－90°)、北西軸(－90°～－180°)であればVTの可能性が高い
◦脚ブロックの形 通常の脚ブロック波形と異なり、変形している場合、VTの可能性が高い
◦V1での下りカーブ 左脚ブロック型の場合、r波からS波への下りカーブが緩やかであるとVTの可能性が高い
◦洞調律時の波形
右脚ブロック型や左脚ブロック型となりQRSの立ち上がりは鋭い。一方でVTの多くはQRSの立ち上がりは鋭くないです。
右脚ブロック型は鋭いR波があるため上室性と診断しやすい。左脚ブロック型はwide QRS となります。
V1、V6で脚ブロックの形が崩れているならVTの可能性が高い。(PSVTでは典型的な脚ブロックの形になります。)
房室解離や心室捕捉があればVTと診断できます。P波があれば房室解離があります。
血行動態が保たれているwide QRSの頻拍にはATPを投与します。ATP投与後に洞調律に戻れば発作性上室性頻拍と判定できます。
心房頻拍 (AT,atrial tachycardia)＝発作性心房頻拍 (PAT ,paroxysmal atrial tachycardia)
心房頻拍には洞結節リエントリー型、心房内リエントリー型、心房自動能亢進型があります。
1)単源性心房頻拍、多源性心房頻拍 (MAT,multifocal atrial tachycardia)
2)房室伝導比一定のAT、房室伝導比不定のAT
心房で異所性刺激が発生し、頻拍が生じます。
心房拍数は100～250/分、HRは100～200/分
⇐明らかな粗動波が見られても、粗動波数が250/分未満ならATと分類されます。
HRは80～90/分になることもあります。
刺激発生部位が洞結節に近い場合、洞性頻脈 や洞調律 と紛らわしいことがあります。
ATとSTの鑑別方法は、P波の形の違いを見ることです。発作時のホルター心電図や12誘導心電図を詳細に見なることで判別できます。
なかには、ATと診断されず心療内科に紹介されることもあります。
心電図所見：
1.洞調律と異なる形のP´波(異所性P波)が出現
2.QRS数＜P´波数
3.P´R時間は計測不能のことが多い
4.RR間隔は一定または不定
narrow QRS regular tachycardiaとnarrow QRS irregular tachycardiaがある
⑤QRS幅＜0.10秒
※多源性心房調律や多源性心房性期外収縮3連発以上がHR100/分以上になるとMATと診断されます！
鑑別：SR、ST、AFL、AF
治療：
薬剤(リエントリーによるATにはⅠa群やⅠc群抗不整脈薬、自動能の亢進によるATにはβ遮断薬)
カテーテルアブレーション(根治率90％以上)
PAT(AT) with block
⇒房室ブロックを伴ったPAT(AT)
心房拍数が多くなると(例 心房拍数200/分以上)、刺激が全て心室に伝わらず房室ブロックを生じます。伝導比は様々です。
Wenckebach周期(徐々にPR間隔が延長してQRSが脱落する)となることもあります。
ジギタリス中毒でみられやすい。
2:1伝導のAT
⇒2:1房室ブロックを伴ったAT
例えばP波が180/分、QRSが90/分出現するものをいいます。
鑑別 ST、AFL、AF、2:1AVB
多源性心房頻拍 MAT multifocal atrial tachycardia
心房内の複数で異所性自動能の亢進が起こります。
発症の背景に慢性肺疾患などがあります。
心電図所見：
1.３種類以上のP波がある
2.RR間隔は不整
COPDなどの肺疾患が基礎にあることが多い
房室接合部頻拍 JT junctional tachycardia
まれな疾患
鑑別：AVNRT、ST
皆さん、今日もお疲れ様でした。
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