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4回目は刺激伝導系、調律、P波です。
刺激伝導系
・刺激伝導系
心臓の収縮は電気刺激によってコントロールされています。
この電気の道筋を「刺激伝導系」と呼びます。
解剖学的な構造と生理的な興奮伝播の経路は少し異なることもある点に注意。
各部位の役割と特徴
洞結節（SA node）：右房上部に位置する心臓のペースメーカー。60〜100bpm。
心房筋：洞結節から心房全体に興奮が広がります。
房室結節（AV node）：唯一の心房→心室伝導路。遅延あり。
His束：房室結節から心室へのバイパス。
右脚・左脚（左脚前枝、左脚後枝）：電気信号を左右の心室に分配。
Purkinje線維：心室筋に素早く電気を伝えます。
自動能と基本発火頻度
| 部位 | 自動能の頻度（/分） |
|---|---|
| 洞結節 | 60–100 |
| 房室結節 | 40–60 |
| His–Purkinje系 | 20–40 |
電気的活動と心電図波形の対応
P波：洞結節→心房筋の興奮
PQ間隔：心房〜房室結節〜His束通過の時間
QRS：脚・プルキンエ線維を通じて心室筋の脱分極
T波：心室の再分極
調律
洞調律 sinus rhythm SR
洞調律は、心臓の基本的なリズムであり、洞結節から一定の間隔で刺激が発生します。
P波はⅠⅡaVFおよびV2～V6で陽性となり、V1では二相性P波(＋－)が見られます。
この結果、電気軸は0°～＋90°(＋15°～＋75°)の範囲内に収まります。
広義の異所性心房調律
広義の異所性心房調律ではⅠやⅡ、aVFなどで陰性P波が認められます。
広義の異所性心房調律の分類
1.冠静脈洞調律
2.左房調律
3.(狭義の)異所性心房調律
冠静脈洞調律
心電図所見：
1.Ⅱ Ⅲ aVFで陰性P波 (ⅠaVLで陽性P波、V1で陽性P波)
2.PR時間は正常、または短縮
※冠静脈洞は房室結節にやや近いため、PRが短縮する場合があります。
鑑別：房室接合部調律
左房調律
心電図所見：
1.Ⅰ・V6で陰性P波 (V1で陽性P波)
2.PR時間は正常
(狭義の)異所性心房調律
冠静脈洞調律か左房調律か判定できない場合を指します。
心電図所見：
Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF・V6で陰性P波が見られるなど。
房室接合部調律
房室接合部調律とは、心臓の電気的な刺激が、洞結節からではなく、心房と心室の間にある房室接合部から発生する状態を指します。
通常、この刺激は心室だけでなく、逆行して心房にも伝わります。
そのため、心電図ではⅡ、Ⅲ、aVF誘導で陰性のP波として現れやすい。
刺激の発生部位によりP波の出現位置が異なります。
心電図所見：
1.HR40～60/分 房室接合部調律
2.P´波はⅡ Ⅲ aVFで陰性
P´波の出現部位①QRSの前 ②QRSに重なり隠れる ③QRSの後ろ
QRSの前にP’波が出現する場合、PR時間は短縮する。
房室接合部はある程度範囲があるので、発生源により洞性P波に近いこともある！
房室接合部調律のHRによる分類
房室接合部性徐脈：HR ～40/分
房室接合部調律：HR 40～60/分
促進性房室接合部調律：HR 60～100/分
房室接合部頻拍：HR 100/分～
ER心電図基本編の選択肢と解答を作り、noteにまとめました。
下記から是非、見にきてくださいね。
P波
P波は心電図上で最初に現れる陽性波であり、心房の脱分極(興奮)を示します。
心房の興奮は右房から左房へと伝播します。
P波の構成については
初めの1/3は右房成分、中央の1/3は右房成分＋左房成分、後ろの1/3は左房成分
正常P波
ⅠⅡaVF・V2～V6で陽性P波、V1で二相性P波(＋ー)、P波の電気軸は＋15°～＋75°( 0°～＋90°とする場合もあり)。これは洞調律に一致します。
ⅡでP波の高さは2.5mm未満(0.25mv未満)、幅は3mm未満で、右房拡大や左房拡大がないことを示します。
V1でP波の高さは2mm未満、P波の陰性部分の幅(mm)×深さ(mm)は1未満で右房拡大・左房拡大がないことを示します。
注意点
Ⅲ aVL・V1単独の平坦～陰性P波はOK。
(Ⅲ aVL・V1は正常P波の電気軸からはずれているため)
心房拡大
右房拡大(右房負荷) right atrial enlargement RAE
※洞調律以外の①冠静脈洞調律、②左房調律、③房室接合部調律では心房拡大の評価は出来ません！
心電図所見：
・Ⅱ誘導でP波の高さが2.5mm以上 →肺性P波
・V1誘導でP波の高さが2.0mm以上 →右心性P波
上記のいずれかを満たす場合、右房拡大が疑われる。
右房拡大を引き起こす疾患・病態
肺動脈狭窄症(PS)、三尖弁狭窄症(TS)、三尖弁閉鎖不全症(TR)、心房中隔欠損症(ASD)、肺塞栓症(急性肺性心)、COPD、Fallot四徴症、Ebstein奇形
左房拡大(左房負荷) left atrial enlargement LAE
心電図所見：
・Ⅱ誘導でP波が二峰性で幅が3mm以上 →僧帽性P波
・V1誘導で陰性P波の幅(mm)×深さ(mm)が1以上 →左心性P波
上記のどちらかを満たす場合、左房拡大となる。
左房拡大になる疾患・病態
左室肥大(LVH)、肥大型心筋症(HCM)、大動脈弁狭窄症(AS)、大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁狭窄症(MS)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、動脈管開存症(PDA)
両房拡大(負荷)
心電図所見：
ⅡでP波の高さが2.5mm以上
V1で陰性P波の幅(mm)×深さ(mm)が1以上
これらの両方が見られる場合、両房拡大となる。
P波がないもの
P波がない、もしくはP波が見えない場合には、以下の状態が考えられます
洞停止、洞房ブロック、AF、AFL、房室接合部調律、心室固有調律、AVNRTなど
今日もお疲れ様でした。
皆さんの心電図ライフに幸あれ。
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