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7回目は冠動脈、心筋梗塞(後半)です。
冠動脈
大動脈の起始部から、右冠動脈（RCA）と左冠動脈（LCA）が分かれます。
左冠動脈の枝
・左主幹部（LMT）
- 左前下行枝（LAD）
・中隔枝：心室中隔を灌流
・対角枝：左室前外側壁を灌流
- 左回旋枝（LCX）
・鈍角枝：左室側壁を灌流
右冠動脈の枝
・右室、下壁、（まれに後壁）を灌流
※下壁は個人差があり、RCAまたはLCXのどちらかが灌流します。
後壁は主にLCXが灌流し、RCAが灌流することはまれです。
冠動脈の主な分岐
右冠動脈：RCA right coronary artery
左冠動脈：LCA left coronary artery
左主幹部：LMT left main trunk
左前下行枝：LAD left anterior descending artery
左回旋枝：LCX left circumflex artery
冠動脈分類
右冠動脈
1：近位部（proximal）
2：中間部（mid）
3：遠位部（distal）
4：後下行枝（posterior descending branch）
左冠動脈
5：左主幹部（left main trunk）
前下行枝
6：近位部（proximal）
7：中間部（mid）
8：心尖部（apical）
9：第一対角枝（first diagonal branch）
10：第二対角枝（second diagonal branch）
回旋枝
11：近位部（proximal）
12：鈍角枝（obtuse marginal branch）
13：遠位部（distal）
14：後側壁枝（posterolateral branch）
15：後下行枝（posterior descending branch）
ゴロ 冠動脈の分岐
①海鮮②丼屋の ③前科者主(ぜんかものあるじ)の④体格は⑤中格
①左回旋枝→②鈍角枝 ③左前下行枝→④対角枝⑤中隔枝
ゴロ 冠動脈の細かい分岐
①海鮮 ②丼屋は ③高速の ④高架下
①回旋枝 ②鈍角 ③後側 ④後下
(海鮮丼屋の)主は⑤前科者で ⑥体格は ⑦中格
⑤前下行枝 ⑥対角 ⑦中隔
〈それ以外の枝は右冠動脈から！〉
noteに心電図ゴロをまとめました。是非、ご覧ください↓
(太めの)冠動脈の灌流域
心筋の灌流
・LAD：前壁、中隔、側壁
・LCX：側壁、後壁、下壁※
・RCA：右室、下壁※、（後壁）
※下壁は左回旋枝または右冠動脈のいずれかが灌流します。後壁を灌流するのは主に左回旋枝です。(右冠動脈はまれ)
刺激伝導系の灌流
・LAD：主に右脚・左脚
・LCX：洞結節（約50%）、房室結節（約10%）
・RCA：洞結節（約50%）、房室結節（約90%）
※覚え方 左前下行枝は両脚に関わります。 洞結節と房室結節で差がつくのが房室結節、房室結節は右房寄りにあるのでRCAの灌流が多い！(90％)
臨床的意義
・冠動脈の狭窄 → 狭心症
・冠動脈の閉塞 → 心筋梗塞
異常Q波やST上昇がみられる誘導と梗塞部位、責任血管
※ST上昇型心筋梗塞の場合
※追加 前側壁(前壁側壁) ⅠaVL・V3～V6
急性下壁梗塞では右室梗塞の合併を考え、V3R～V5R誘導を記録します。
V3R～V5RにST上昇、異常Q波があれば右室梗塞を考えます。
右冠動脈は下壁と右室を灌流するため、下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい。
心筋梗塞
心筋梗塞部位と責任血管
心筋梗塞の部位は、閉塞している冠動脈、つまり冠動脈の灌流域に対応します。代表的な部位と責任血管を整理します。
各部位と責任血管
・前壁中隔：V1～V4（またはV1～V3）
責任血管：LAD
・前壁：（V2）V3V4
責任血管：LAD
・中隔：V1（V2）
責任血管：中隔枝
・広範前壁：ⅠaVL・V1～V6
責任血管：LAD近位部（まれにLAD＋LCXやLMTもあり）
・前側壁（前壁＋側壁）：ⅠaVL・(V2)V3～V6
責任血管：LAD＋LCX
・側壁：ⅠaVL・V5V6
責任血管：LADまたはLCX
・下壁のみ：ⅡⅢaVF
責任血管：RCA遠位部 または LCX
・下壁＋右室（＋下位側壁V5・V6）：ⅡⅢaVF・V1V3RV4R
責任血管：RCA近位部
急性下後壁梗塞
急性下壁梗塞と急性後壁梗塞を分けて考えると分かりやすいです。
・下壁梗塞
ⅡⅢaVFでST上昇
ⅠaVL・V2V3でST低下
・後壁梗塞
V1～V3（V4）でST低下＋R波増高（R＞S）、急峻なT波
特殊なパターン
・前壁中隔梗塞＋下壁梗塞：ⅡⅢaVF・V1～V4
責任血管：Wrapped LAD または LAD＋RCA
心筋梗塞部位別の特徴
前壁中隔梗塞
左前下行枝（LAD）から分岐する中隔枝は、心室中隔の前2/3を栄養しています。そのため、左前下行枝が閉塞すると前壁だけでなく中隔も傷害され、前壁中隔梗塞となります。
心電図所見：
V1～V4（またはV1～V3）に次の変化が見られる。
1.ST上昇、T波増高、異常Q波、R波減高
2.その後、陰性T波が出現しSTは改善
3.ミラーイメージ：約30％のケースでⅡ Ⅲ aVFにST低下
4.移行帯はV5V6または移行帯なし（V1～V4でR波が減高するため）
責任血管は左前下行枝（LAD）
鑑別：異型狭心症、心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症、Brugada型心電図など
※STが上昇する疾患のゴロを覚えておくと、心筋梗塞の鑑別が容易になります。
ゴロはについては下記ページに記載されています。
検査：
・心筋逸脱酵素（CK-MB、トロポニン）で心筋障害の有無を確認
・冠動脈造影で血管の閉塞を確認
・心エコーで壁運動の低下を確認
治療：
・冠血行再建術（PTCR、PTCAなど）
・薬物療法（亜硝酸剤、抗凝固剤など）
側壁梗塞
心電図所見：
Ⅰ aVL・V5V6に次の変化が見られる。
1.ST上昇、T波増高、異常Q波、R波減高が最初に現れる。ただし、心電図変化が目立たない場合もある
2.その後、陰性T波が現れ、STは改善
3.ミラーイメージ：Ⅱ Ⅲ aVFでST低下しやすい
責任血管は左前下行枝（LAD）または左回旋枝（LCX）
鑑別(心電図所見)：心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症
検査：
・心筋逸脱酵素（CK-MB、トロポニン）で心筋障害の有無を確認
・冠動脈造影で血管の閉塞を確認
・心エコーで壁運動の低下を確認
治療：
・冠血行再建術（PTCR、PTCAなど）
・薬物療法（亜硝酸剤、抗凝固剤など）
下壁梗塞
心電図所見：
Ⅱ Ⅲ aVFに次の変化が見られる。
1.ST上昇、T波増高、異常Q波、R波減高が最初に現れる
2.その後、陰性T波が現れ、STは改善
3.ミラーイメージ：Ⅰ aVL・V1〜V3でST低下しやすい
4.下壁梗塞と右室梗塞は合併しやすい
責任血管は右冠動脈（RCA）、左回旋枝（LCX）、場合によってはWrapped LAD
合併症：洞房ブロックや房室ブロックなど（洞結節や房室結節の障害による）
鑑別(心電図所見)：心筋炎、心膜炎、たこつぼ心筋症
検査：
・心筋逸脱酵素（CK-MB、トロポニン）で心筋障害の有無を確認
・冠動脈造影で血管の閉塞を確認
・心エコーで壁運動の低下を確認
治療：
・冠血行再建術（PTCR、PTCAなど）
・薬物療法（亜硝酸剤、抗凝固剤など）
下壁梗塞 右冠動脈 or 回旋枝？
どちらもⅡ Ⅲ aVFでST上昇する
鑑別ポイント
・右冠動脈の場合
ST上昇 Ⅱ＜Ⅲ
Ⅰ誘導 ST低下あり（ミラーイメージ）
・左回旋枝の場合
ST上昇 Ⅱ≧Ⅲ
Ⅰ誘導 ST低下なし
後壁梗塞
後壁梗塞は典型的なST上昇や異常Q波が目立たないことが多く、ST低下、R波増高、急峻なT波が特徴です。下壁梗塞に合併することが多く、単独は約5％です。
心電図所見：
V1〜V3(V4)に次の変化が見られる。
1.ST低下（ST上昇のミラーイメージ）、T波低下（T波増高のミラー）、R波増高（異常Q波のミラー）が最初に現れる
2.その後、T波が上昇（冠性T波のミラー）、STは改善
3.T波上昇は判別困難なこともある（V1～V3では通常でもST上昇やT波上昇が見られやすいため）
4.心電図所見として、V1、V2のR波増高のみとなる場合もある
5.背部誘導（V7～V9）を記録すると、ST上昇や異常Q波を検出可能
※前壁中隔の心内膜下梗塞(非Q波心筋梗塞)でもV1～V4にST低下が起こるので鑑別注意。
責任血管は左回旋枝（LCX）または右冠動脈（RCA）
鑑別(心電図所見)：心内膜下梗塞、WPW症候群A型、右室肥大
検査：
・心筋逸脱酵素（CK-MB、トロポニン）で心筋障害の有無を確認
・冠動脈造影で血管の閉塞を確認
・心エコーで壁運動の低下を確認
治療：
・冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
・薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
右室梗塞
右室梗塞は下壁梗塞に合併しやすく、下壁梗塞患者の約30～50％で発症します。下壁梗塞の際にST上昇の程度がII＜IIIで、かつV1のST低下が少ないまたはST上昇がある場合は右室梗塞の合併を疑います。通常、V3R～V5R誘導を追加して確認します。単独発症は稀で、発症する割合は数％程度です。
心電図所見：
Ⅱ Ⅲ aVF・V1、V3R～V5Rに次の変化が見られる。
1.急性期ではST上昇、T波増高、異常Q波、R波減高を認める
2.その後、陰性T波が出現し、STは改善
病態：
右室梗塞では血圧低下、右房圧上昇などが見られ、急性右心不全になることもあります。左室への前負荷が低下するため、ショック状態に進展しやすい。
責任血管は右冠動脈（RCA）
合併症：洞房ブロックや房室ブロックなど
鑑別(心電図所見)：異型狭心症、心筋炎、心膜炎
検査：
・必要に応じて心筋逸脱酵素（CK-MB、トロポニン）で心筋障害の有無を確認
・冠動脈造影で血管の閉塞を確認
・心エコーで壁運動の低下を確認
治療：
・冠血行再建術(PTCR、PTCAなど)
・薬物療法(亜硝酸剤、抗凝固剤など)
今日もお付き合い頂きありがとうございました。
ER心電図基本編の選択肢と解答を作り、noteにまとめました。
下記から是非、見にきてくださいね。
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